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耳针治疗乳腺癌术后相关症状的临床研究现状和展望

时间:2018-12-05 14:26 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤,据统计,我 国每年女性乳腺癌发病约 16.9 万例,是女性发病率排第 2 位的恶性肿瘤 [1] 。乳腺癌的治疗方法主要以手术切除为 主,辅以放化疗、内分泌治疗、分子生物治疗、免疫治疗 等。但由于乳腺癌发病原因尚不明确,无论上述哪种治疗 方法都不能根治,并且术后康复期患者容易产生上肢淋巴 水肿、恶心呕吐、抑郁焦虑、失眠、疲乏、疼痛等不良反 应 [2] ,而如何缓解这些症状,提高患者的生存质量,成了 医务工作者新的研究方向。目前,针灸疗法在一定程度上 可弥补西药的不足,对乳腺癌术后相关症状起到了较好的 治疗效果 [3] 。而耳针作为针灸疗法中的重要方法,因其操 作简便、起效快速亦在临床上广泛使用。本研究对耳针疗 法在乳腺癌术后相关症状的防治现状进行了分析阐述,以 期为下一步研究提供新思路。

1 文献检索方法及结果

以“乳腺癌”AND“耳针” 、 “乳腺癌”AND“耳压” 、 “乳腺癌” AND“耳穴”为主题词,检索中国期刊全文数据库、万方、 维普数据库自建库以来至 2017 年 8 月 30 日公开发表的所 有文献,共计 138 篇。阅读文题和摘要后纳入临床文献, 排除实验研究及综述,阅读全文后剔除重复报道的文献, 共计得到相关文献 58 篇。在纳入的 58 篇文献中,涉及到 化疗后恶心呕吐症状治疗的文献 27 篇,焦虑抑郁 9 篇, 睡眠障碍 8 篇,疼痛 6 篇;此外还有涉及淋巴水肿、围绝 经期综合征、便秘、疲劳、术后症状、生存质量等共计 8 篇,但考虑到耳针(压)用于这些症状的临床报道不多, 不足以总结出疗效和应用规律,或者这些症状本身在临床 中发生率不高,故这 8 篇文章不纳入本综述进行讨论。本 文拟分析探讨耳针对恶心呕吐、焦虑抑郁、睡眠障碍、疼 痛 4 种主要术后症状的治疗,拟厘清目前耳针对乳腺癌术 后相关症状的治疗现状。

2 耳针(压)防治乳腺癌术后相关症状的研究回顾 2.1 耳针(压)防治乳腺癌术后化疗恶心呕吐 恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是化疗过程中最常见的不良反应之 一,近年来随着药物开发,CINV 的治疗取得了重大 突破 [4] ,但临床中发生情况仍非常普遍,是困扰化疗 患者的主要症状之一。针灸在化疗的辅助性止吐治疗 上已做了大量临床研究 [5] ,耳针疗法亦有所尝试,取 得了较好的治疗效果。研究文献后发现,大多数研究 者在使用常规止吐药物的基础上加用耳穴疗法,并 观察与单纯药物组的疗效差异, 结果显示二者在总有效率上 差异明显 [6 - 7] ,同时在迟发性呕吐中,研究组的发作程度亦 低于对照组 [7 - 8] 。此外冯园园等 [9] 亦观察到研究组治疗结 束时白细胞的合格率为 40.68%,高于对照组的 13.33%, 提示耳针可能可以在化疗期间起到比单用地榆升白片有更 加良好的提高白细胞合格率的效果。 洪日等 [10] 的报道显示, 耳穴贴压和使用盐酸昂丹司琼对防治化疗恶心呕吐皆有效 果,但前者能避免后者出现的便秘、疲倦等不良反应。陈学 军 等 [11] 将 150 例患者分为药物组、药物耳针组、耳针 组, 以研究耳针对全麻乳腺癌术后恶心呕吐的防治效果, 结 果显示在恶心呕吐视觉评分、 恶心呕吐发生率、 疗效满意率 方面, 药物耳针组均优于药物组和耳针组, 而药物组和耳针 组之间的差异无统计学意义。 在使用镇痛泵造成的恶心呕吐 防治方面,徐静岚等 [12] 采用自身对照研究对 60 例患者加 用耳穴贴压和内关埋针的治疗方法后, 连续 3 d 观察患者在 治疗期间恶心、 呕吐等发生情况, 结果表明化疗第 2 天和第 3 天恶心呕吐的发生率均显著降低。 治疗详情见表 1, 其中, 使用率超过 50%的穴位(括号中为使用频次,下同)为神 门(4) 、交感(4) 、胃(4) 、脾(3) 、肾(2) 、肾上腺(2) 、 皮质下(2) 、贲门(2) 。

2.2 耳针(压)防治乳腺癌术后焦虑抑郁 综观文献, 乳腺癌患者情绪障碍可以发生在疾病全程, 临床上文拉法辛是乳腺癌患者抑郁症状的主要治疗药 物 [13] ,但药物的不良反应让许多患者想去尝试更加安全有 效的治疗方法。在中医的传统理论中,肝主疏泄、调畅情 志,而疏肝理气则为情志系统疾病的主要治则,在耳针治 疗上,多名研究者以此为理论依据进行了临床报道。吕晓 皑等 [14] 除对照组外另设了两个研究组,耳压+情志治疗 组和单纯耳压组,研究结果显示单纯耳压和耳压+情志对 焦虑抑郁的改善优于对照组,耳压+情志疏导治疗的效果 优于单纯耳压,可见心理的疏导与沟通在治疗与情志有关 疾病中的重要性。周旭葵等 [15] 将患者分为联合治疗组、 耳穴贴压组和常规护理组,结果显示放松训练联合耳压和 单纯耳压对患者焦虑症状的改善皆优于常规护理组。俞国 红 等 [16] 在常规护理的基础上加用耳压后发现,其对 焦虑症状的改善优于单纯护理组,且可以缓解患者的疼痛 评分。这可能是因为患者焦虑情绪的改善提高了疼痛的阈 值 [17] 。叶茵等 [18] 采用耳穴联合中医健身操改善患者的 焦虑症状,结果显示 6 个疗程治疗结束后治疗组的焦虑得 分明显低于对照组, 同时T淋巴细胞亚群 ( + 4 CD 、 + 4 CD / + 8 CD ) 和免疫球蛋白 (IgA、 IgM、 IgG) 数值明显优于对照组, + 8 CD 显著降低。 肖彬等 [19] 比较了耳针加体针和盐酸氟西汀 (百 忧解)对焦虑抑郁症状的治疗效果,结果显示观察组总有 效率为 86.7%,优于药物组的 63.3%。治疗详情见表 2, 其中,使用率超过 50%的穴位为心(5) 、皮质下(5) 、神 门(4) 、交感(3) 。

表 1 耳针(压)对乳腺癌术后化疗恶心呕吐治疗相关文献的治疗方法及选穴 纳入文献 耳针组 对照组 方法 穴位 疗程 冯园园,等 [9] 耳压+常规护理 神门、交感、耳中、脾、胃、大肠、腹、 三焦、肾、肾上腺 每天按压 3~5 次, 每穴 3~ 5 min,连续 10 d 常规护理 洪 日,等 [10] 耳压 神门、胃、交感、皮质下、脾 每天按压 6 次,每穴 3 min, 连续 6 d 昂丹司琼 陈学军,等 [11] 耳压+阿托司琼 子宫、神门、交感、脑点、卵巢、枕、 贲门、胃、肾、内分泌、肾上腺 每穴每小时按压 1 次,每次 10 下,连续 2 d 阿托司琼 徐静岚,等 [12] 耳压+托烷司琼 神门、胃、贲门、交感、肝、脾、皮质 下 每天按压 3~5 次, 每穴 3~ 5 min,连续 3 d 托烷司琼

表 2 耳针(压)对乳腺癌术后焦虑抑郁治疗相关文献的治疗方法及选穴 纳入文献 耳针组 对照组 方法 穴位 疗程 吕晓皑,等 [14] 耳压+情志疗法 心、肾、肝、神门、皮质下、内分泌 每天按压 3~5 次,每次 3~ 5 min,连续 4 周 黛力新 周旭葵,等 [15] 耳压+放松训练+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天早晚各按压 1 次,每穴 每次 30 s,2 个化疗周期 常规护理 俞国红,等 [16] 耳压+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天按压 3 次,每穴每次 30 s,连续 5 d 常规护理 叶 茵,等 [18] 耳压+健身操+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天 1~2 min,连续 2 个月 常规护理 肖 彬,等 [19] 耳压+体针 体穴:太冲、合谷、百会、足三里、气 海;耳穴:心、肝、脾、内分泌、皮质 下、枕 每天按压 5 次,每穴每次 30 s,连续 8 周 百忧解

乳腺癌

乳腺癌

调查发现乳腺癌患者存在不同程度、不同类型的睡眠 障碍 (失眠) [20] , 导致失眠的原因非常复杂, 可包括生理、 心理、社会等方面因素 [21] 。针灸作为一种不良反应小且 有效的治疗方法被越来越多患者采用,而耳针在失眠的治 疗上也取得了较为理想的效果。沈桂琴等 [22] 和覃霄燕等 [23] 将艾司唑仑作为对照,比较了耳压和安眠药的治疗效 果,两个研究皆显示耳压对失眠的治疗效果优于安眠药。 除了安眠药物,常规护理亦可以改善患者的失眠症状 [24] 。 吴加花等 [25] 比较了常规护理和耳压对患者失眠症状的改 善程度,结果显示耳压对失眠症状的改善优于常规护理。 祝亚男等 [26] 采用包括耳压在内的中医综合疗法改善乳腺 癌患者术后综合生活质量,结果显示中医综合疗法结合护 理常规治疗改善患者睡眠质量、肩关节活动度的效果优于 单纯护理组,组间差异有统计学意义。治疗详情见表 3, 其中,使用率超过 50%的穴位为皮质下(4) 、神门(4) 、 脾(2) 、胃(2) 、心(2) 、肝(2) 。

2.4 耳针(压)防治乳腺癌术后疼痛

耳针疗法作为针灸疗法的一种, 对关节痛的治疗已见 于诸多临床报道 [27] , 而使用芳香化酶抑制剂的 5%~35% 的患者会出现关节痛的症状,也因此有约 5%的患者放弃 此药的使用 [28] 。叶荆等 [29] 将 140 例接受芳香化酶抑 制剂治疗所致肌肉骨关节疼痛的乳腺癌患者随机分为 A 组、B 组、C 组和 D 组,A 组采用耳针配合唑来膦酸静脉 滴注, B 组采用单纯耳针, C 组采用单纯唑来膦酸 (择泰) 静脉滴注,D 组口服补钙药物。结果显示,A 组和 B 组 治疗 3、6、12 周后及治疗后 6 周疼痛干扰评分低于同组 治疗前以及 C 组和 D 组,A 组和 B 组治疗 3、6、12 周 后最严重时的疼痛评分低于同组治疗前。A 组和 B 组治 疗 6、12 周后最严重时的疼痛评分低于 C 组和 D 组。治 疗方法详情见表 4。

3 讨论与展望

通过纳入文献的分析研究可知,耳针(压)疗法对乳 腺癌化疗恶心呕吐、术后睡眠障碍、情绪障碍及以芳香化 酶抑制剂引起的关节痛治疗效果较佳,而这些症状为西医 药物疗法的治疗空白,尤其是睡眠障碍、焦虑抑郁及关节 痛,而在恶心呕吐的防治上,仍有患者在接受止吐药物的 治疗后发生严重的化疗恶心呕吐,影响患者的生活质量。 而针灸,尤其是临床操作简便易行耳针(压)疗法的运用, 将为西医的这一治疗空白进行一定程度的弥补,对乳腺癌 术后的相关症状起到良好的辅助治疗作用。

3.1 乳腺癌术后相关症状临床治疗的耳穴选择原则 中医经络理论认为, “耳为宗脉之所聚,十二经脉皆上 通于耳” 。因此,耳与经络、脏腑之间有着密切的联系,刺 激耳穴可有效作用于全身经络,激发机体自我平衡的修复 功能,达到治疗疾病的效果。本文重点论述了乳腺癌术后 化疗恶心呕吐、睡眠障碍、情绪障碍、关节痛等疾病的耳 穴治疗,在依据经典中医理论选择耳穴的基础上,也根据 解剖定位选择与脏腑位置相对应的耳穴,同时,也依据耳- 迷走的神经分布,对支配内脏的相关神经末梢进行调控, 体现了一定的规律性。

3.1.1 根据传统中医经络理论选穴

化疗后恶心呕吐,中医理论认为该类患者病因病机多 为化疗后导致的胃气上逆、 肝胃不和、 中焦脾胃功能失调, 治法以疏肝理气、和胃降逆为主,因此除选择胃区、脾区 穴位以健脾和胃外,还选用肝区、三焦、肺区等相关脏腑 穴位以调畅气机;化疗后睡眠障碍(失眠) ,中医理论认为 该类患者病因病机多为化疗后导致的阴血不足、 心肾不交, 治法应以补益心血、交通心肾、宁心安神、健脾助运调肝 等方面入手,因此除选择心区、神门安神定志之外,还多 选肾区、脾区、肝区、胃区等;化疗后焦虑抑郁,中医理 论认为该类患者病因病机多为化疗后导致肝失条达、 气机不畅或肝气郁结,久则气血精髓不足,治法当以疏肝 理气、调畅气机、健脾助运、补益心血等为主,选穴以心 区、肝区、神门等为主穴,辅以脾区、肾区等。因此,根 据中医理论的耳穴选择仍然是耳针疗法的主要手段。

3.1.2 根据解剖定位选穴

自现代耳针发现耳穴在耳郭的分布规律大致如倒置胎 儿分布以来,根据解剖定位选择耳穴在临床耳针治疗中得 到广泛运用。乳腺癌术后恶心呕吐患者的耳穴选择频次最 高的主要是胃区、贲门;焦虑抑郁患者的耳穴选择频次最 高的主要是皮质下、交感穴;睡眠障碍(失眠)患者的耳 穴选择频次最高的主要是皮质下;关节痛患者的耳穴选择 主要在躯体的关节反应点集中于耳郭的对耳轮上脚、对耳 轮和对耳轮体 [30] 。上述高频次的耳穴选择充分体现了该 方法的又一运用。

3.1.3 根据现代医学理论选穴

现代医学理论研究认为,耳郭的耳甲区密集分布迷走 神经丛,是迷走神经耳支的分布区,而刺激耳甲区的内脏 反应点可直接激活迷走神经耳支 [31] ,起到调控迷走神经 功能的作用,最终调整迷走神经支配内脏器官的生理活动 及纠正病理改变。而纵观纳入文献的所选耳穴可知,肝、 心、内分泌点临床应用较多,分别位于耳甲艇后下部、耳 甲腔正中央和耳甲腔前下,在我们基于中医选穴思路对这 些穴位刺激时, 其实也直接刺激位于耳甲区的迷走神经耳 支。王鸿红 [32] 在评价电刺激耳甲区治疗轻中度抑郁症的 疗效及安全性的研究中,试验组和对照组均使用耳迷走神 经刺激仪(TENS-200)对双侧耳甲区进行干预。研究结 果显示,在 12 周治疗期内,治疗时间越长,两组轻中度 抑郁患者的抑郁、焦虑症状及相关中医症状的改善程度越 好,且耳甲区电刺激组改善程度比同期电刺激耳缘区+电 刺激耳甲区组更好。

3.2 乳腺癌术后相关症状耳针(压)的起效机制 乳腺癌术后化疗造成的恶心呕吐是比较常见的胃肠道 反应,耳针(压)的治疗作用比较有效可靠,其中共有 27 篇评测了耳针(压)对于恶心呕吐的治疗效果,其可能 的效应是通过降低外周血中 5-羟色胺的浓度来实现的 [33] 。

虽然该方面的机制研究不多,但近年来已有报道,在耳针 对功能性胃肠病的调节机制基础研究中发现,电针刺激耳 穴胃区可以显著提高功能性胃肠病模型大鼠的胃排空率、 调整异常胃慢波并改善其内脏痛 [34 - 35] ,这可能也是耳针 治疗乳腺癌患者化疗恶心呕吐的作用机制。

耳针对于乳腺癌术后睡眠障碍的机制研究目前比较缺 乏, 但耳针对于失眠的临床治疗已广泛运用, 且疗效肯定, 其机制方面的研究近年来也取得了一些进展。比如陆雪 等 [36] 在探讨耳针治疗卒中后失眠的作用机制的研究中发 现,于模型大鼠耳穴神门进行皮内针埋藏,连续治疗后下 丘脑 5-羟色胺(5-HT)和白介素-1β(IL-1β)含量较模型 组大鼠显著升高,而多巴胺(DA) 、去甲肾上腺素(NE) 含量显著降低。因此推测这可能是耳针治疗卒中后失眠的 内在机制。杨松柏等 [37] 在评价不同穴位组合针刺对女性 更年期失眠症的疗效差异的研究中发现,耳穴刺激组通过 刺激耳神门及耳迷走神经分布区敏感点后,耳穴刺激组睡 眠潜伏期 (SL) 和觉醒次数 (AT) 较体针刺激组显著改善, 慢波睡眠的深睡期时长比例也显著高于体针刺激组;耳穴 刺激组睡眠质量总体显著优于体针刺激组。可见,耳针对 于睡眠周期的干预比传统体针刺激更加显著,这可能是耳 针治疗睡眠障碍的机制之一。

耳针对于乳腺癌术后焦虑抑郁的机制研究目前也比较 缺乏,但在对于普通抑郁症的研究中,近年来取得了一些 进展。吴晓静 [38] 在以耳针刺激迷走神经耳支(ABVN) 对抑郁症患者症状和血清炎性因子的影响的研究中,发现 血清白介素-6和肿瘤坏死因子水平与抑郁症病情呈正相关 性,尤其与焦虑/躯体化症状和睡眠障碍方面的症状相关, 耳针刺激 ABVN 结合药物治疗抑郁症在 2 周内降低了抑郁 症患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分和除认知外的 4 项血液炎性因子(C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6 和肿 瘤坏死因子)分。可见,耳针刺激可以通过干预与抑郁症 病情相关的血液炎性因子达到治疗抑郁症的目的。方继良 [39] 在观察电针耳甲部迷走神经治疗抑郁症的临床疗效的 研究中,采用 fMRI 技术,在电针刺激健康人及抑郁症病 人右侧耳甲部时,直接观察到经耳迷走神经刺激对脑干多 个核团包括迷走神经核、 三叉神经核及蓝斑核、 网状结构、 黑质等的效应。因此推论,通过孤束核-边缘叶脑网络所参 与介导的耳迷走神经刺激技术,对难治性抑郁症及癫痫等 多种疾病有治疗效应。刘儒鹏 [40] 在明确经耳甲电刺激对 模型大鼠抑郁状态调节作用的基础上,观察于不同介入时 间及不同时令对模型大鼠抑郁状态进行干预的行为学表现 的研究中发现,经耳甲电刺激对模型大鼠抑郁状态的干预 存在时令差异,夏季干预较冬季有效。但可能受激素自身 季节性变化影响,冬季经耳甲电刺激组对造模导致的血浆 皮质醇异常升高发挥的调节作用更为明显。

3.3 纳入文献研究方案的不足

在使用耳穴贴压对局部耳穴进行刺激时,按压的频次 是否与疗效有关是未来研究设计中需要注意的问题。部分 文章提到了以耳穴酸胀痛得气为度,但这些操作方法在临 床操作上缺乏统一标准,在未来的研究中,如果以耳压作 为治疗方式,其疗效与按压时长有无相关性,亦需要在临 床方案的设计中加以考虑。同时持续性的按压会不会引起 耳部皮肤破损并造成感染及其他不良反应,这也需要在不 良反应中加以说明。此外,临床研究中的治疗依从性在疗 效的获得上亦起到了非常重要的作用。因为对治疗依从性 好的病人来说,更希望获得正向的治疗效果,也能让研究 结果更可信 [41] ,依从性差或依从性不完全将会削弱研究 结果的可靠性 [42] 。但本研究纳入的文献没有记录患者对 耳压治疗的依从性,这在未来的研究设计中应尽量考虑完 善。本文所选的相关文献尽管初步证实了耳针(耳压)疗 法在乳腺癌术后化疗恶心呕吐、情绪障碍、睡眠障碍、关 节痛等症状的治疗上有较良好的效果,但纳入的文献没能 详细说明随机序列的产生方法、盲法的选择等。虽然耳针 (耳压)治疗中设盲比药物研究困难,但仍应尽最大可能 做到患者盲或者数据分析者盲,以提高临床随机对照研究 的 信度。

3.4 耳针对其他乳腺癌相关症状的治疗展望 在乳腺癌术后及康复期相关症状中,除本文所研究的 化疗恶心呕吐、睡眠障碍、情绪障碍、关节痛等,还有因 使用“抗雌激素疗法” (antiestrogen therapy)造成的更年期 综合征及潮热盗汗、化疗药物造成的关节痛等。 “抗雌激素疗法”是雌激素受体依赖性乳腺癌内分泌疗 法的重要手段之一 [43] ,不管是服用他莫昔芬还是芳香化 酶抑制剂, 都容易因为患者体内激素水平的改变而造成“类 围绝经期综合征”的潮热、盗汗失眠、抑郁、焦虑等症状 [43] 。潮热的生理病理机制尚未阐明,这可能与下丘脑体 温调定点范围“热平衡区域”变窄,体温调节紊乱,基础体 温的波动不能通过血管舒缩代偿有关 [44] 。在针对普通围 绝经期女性的耳针治疗上,已有研究 [45] 表明耳针可显著 降低围绝经期综合征患者的症状评分 (Kupperman 评分) 。 同时, 针刺耳穴对“下丘脑-垂体-卵巢”轴具有良好的调整作 用,可改变围绝经期女性患者体内的激素水平,使失衡的 神经内分泌功能得到调整,有效地缓解临床症状 [46] 。故 在针对使用“抗雌激素疗法”后出现围绝经期症状的乳腺癌 患者治疗上,耳穴疗法的参与将很可能一定程度上缓解患 者的相关症状。

除此之外,周围神经病变也是乳腺癌术后患者的继发 症状 [47] ,化疗致周围神经病变(CIPN)是化疗药物对周 围神经或自主神经损伤产生的一系列神经功能紊乱症状和 体征,其中 30%~40%的化疗患者曾有周围神经病变体验 [48] 。虽然已有研究者将耳压用于糖尿病周围神经病变的 治 疗 [49] ,且目前国外已有研究者在体针对 CIPN 的治 疗上做出了有益的尝试 [47] ,但在耳针对 CIPN 的防治上 仍是空白。

4 总结

综上所述,在越来越重视癌症患者术后生存质量的现 代医学大背景下,使用多种方法参与到肿瘤患者的后期康 复治疗中来成了医学新的发展方向,而在这其中,中医以 及针灸的各种疗法无疑将扮演重要角色。希望未来国内有 更多的针灸工作者投入到体针、耳针及其他各种针法对癌 症的后期康复治疗中来,用更客观、标准化、多中心的临 床随机对照研究去展示针灸疗法尤其是耳针对于这些症状 的治疗效果,促进针灸在新形势新背景下的发展,造福于 患者。

来源:中国针灸 作者:卢静 张朝晖
Tag标签: 乳腺癌(2)
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