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从“土木失和”论治肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的临证经验

时间:2019-06-11 11:00 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC) 是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称, 病变侵及结肠黏膜, 常始自左半结肠, 可向结肠近端乃至全结肠以连续方式逐渐进展。临床症状轻重不一, 可有缓解与发作交替出现, 患者可仅有结肠症状, 也可伴发全身症状。溃疡性结肠炎的症状特点为持续性或反复发作的腹泻、黏液血便、腹痛、里急后重, 病程多在4~6周以上。
 
溃疡性结肠炎属中医“泄泻”“肠澼”“痢疾”“肠风”“脏毒”等范畴[1], 发病原因为饮食不节、情志失调及先天禀赋不足, 病机多为湿热、寒湿、瘀血、积滞等邪客于肠道, 与气血搏结, 导致大肠传导失司, 脂膜血络损伤, 壅滞成脓, 内溃成疡[2,3]。李建华[4]认为该病属内痈, 病机为气血凝滞, 营气不从, 经络阻塞, 脏腑失和, 以脾虚为发病之本, 湿热为发病之标, 气滞血瘀为局部病理变化。许清华等[5]指出该病起病初期湿热蕴结大肠, 肠道气机不畅, 传化失常, 或湿热熏灼肠道, 热盛肉腐, 络破血溢, 病情迁延日久, 伤气耗血, 正虚邪恋, 形成虚实夹杂证, 虚为脾虚血亏, 实为湿热留恋, 肠络瘀阻。黄海龙等[6]认为该病虽因脾虚湿盛发病, 但瘀血始终贯穿整个病程, 主要表现为血液的“浓、黏、凝、滞”, 与血栓形成有关。笔者认为其关键病机在于肝郁脾虚、湿热内生, 治当疏肝健脾、清热除湿, 每遇溃疡性结肠炎, 坚持辨证论治, 并创制三合愈疡汤, 在治疗中取得了良好效果。
 
1 病机关键为土木失和, 肝郁脾虚
该病病位在脾胃与大小肠, 其致病原因多为感受外邪, 饮食不节、情志失调、先天禀赋不足、脾胃虚弱、肝郁脾虚等[3], 但其主要原因为脾虚肝郁。“凡里急后重者, 病在广肠最下之处, 而其病本则不在广肠而在脾肾”“邪之所凑, 其气必虚”, 脾虚失运, 气血失和, 壅滞中焦, 胃膜失滋导致溃疡发生。若脾虚失运, 湿滞下注于肠, 则生泄泻;脾失健运可致气滞, 影响五脏整体气机运行。《素问·保命全形论》云:“土得木而达。”肝失条达, 脾失健运, 湿邪内生, 气血失调, 肠络损伤, 传导失司。叶天士《临证指南医案》中“肝体阴而用阳”, 肝主藏血, 主动主升, 脾胃运化正常, 气血生化有源, 方能荣养肝体。《四圣心源》中指出“肝随脾升, 胆随胃降”, 脾胃升降功能正常, 肝用方能畅达;肝脾不和, 木不疏土, 脾土壅滞, 湿邪内生, 下注大肠, 传导失司, 病程日久, 则气血失司, 黏膜失养, 加之湿热内生, 则发为溃疡和脓血便。因此, 本病湿热内盛为标, 肝郁脾虚为本。肝郁脾虚型溃疡性结肠炎临床主要表现为反复发作的腹泻, 伴黏液脓血, 腹痛肠鸣, 腹痛泻, 泻后痛减, 每因情志刺激即加重, 知饥纳少, 大便稀溏, 小便清;舌淡红, 苔薄白, 脉弦。
 
2 治疗方法为疏木扶土, 除湿止泻
本病的治疗应从疏肝运脾入手, 调畅气机、祛除湿邪是治疗的关键, 气化则湿化, 气运则脾健。临床以湿热为主者, 可用香连丸、芍药汤加减化裁;以湿浊为主者, 用香砂平胃散化裁, 加柴胡、佛手、香附、木香、枳壳、陈皮疏解肝气。通过疏肝法与运脾法联合运用, 使肝木升发条达, 脾土得运, 则湿邪自化。治疗时应分清主次, 若以肝旺为主, 治当泻肝平木, 健脾助运, 方取《伤寒杂病论》“泄利下重者, 四逆散主之”, 药用柴胡、枳实辛以泻肝, 白芍酸以柔肝, 甘草甘以缓肝健脾, 临证可选厚朴、陈皮、槟榔加强泻肝之力。若以脾土虚弱为主, 可加四君子汤健脾助运。
 
笔者根据多年临床及学习经验, 将痛泻要方、芍药甘草汤、白头翁汤加减融为一方, 名为三合愈疡汤。方药组成:炒白术15 g, 陈皮15 g, 白芍15 g, 防风12 g, 白头翁12 g, 黄连片15 g, 黄柏12 g, 蒲公英10 g, 白及12 g, 甘草片6 g。白术苦温, 补脾燥湿, 为君药;白芍酸寒, 柔肝缓急止痛;陈皮辛苦而温, 理气燥湿, 醒脾和胃, 与白芍共为臣药, 具有疏肝理气、平和肝脾的功效, 陈皮、白芍均有缓解胃肠道平滑肌痉挛的作用[7]。防风燥湿止泻, 为脾经引经药;蒲公英清热解毒;白头翁清热解毒, 凉血止痢;黄连苦寒, 清热解毒, 燥湿厚肠;黄柏泄下焦湿热, 燥湿止痢;白及敛疮生肌, 消肿止血, 促进溃疡愈合, 以上共为佐使药。全方旨在健脾疏肝, 清热除湿, 敛疮生肌, 抑木以扶土, 扶土以除湿, 湿祛则痢自除。此方临床运用于治疗脾虚肝郁型溃疡性结肠炎, 每获良效。
 
3 验案举隅
患者, 男, 48岁。现病史:反复泄泻3个月余, 大便每日3次, 严重时每日4~6次, 腹痛肠鸣, 痛时腹泻, 泻后痛减, 情志刺激后上述症状可加重, 知饥纳少, 大便稀溏, 小便清。舌淡红, 苔薄白, 脉弦。肠镜检查符合溃疡性结肠炎的临床表现。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:泄泻, 证属肝郁脾虚。治以疏木扶土, 除湿止泻。患者情志不畅, 肝失疏泄, 横逆乘脾, 脾失健运, 水湿不化, 下注于肠, 发为泄泻;肝郁气滞, 中焦气机不利, 加之湿邪阻碍气机, 气窜腹中, 发为腹痛、腹胀、肠鸣, 便后积滞出, 腑气通, 故腹痛稍减, 治当疏肝理气, 化湿健脾。临床给予三合愈疡汤 (方药组成、剂量同上文) , 7剂, 水煎400 mL, 早晚温服。1周后复诊, 自诉大便次数减少, 腹痛较前减轻, 纳食改善, 肠鸣音正常, 遂继服上方20余剂。复诊时诉大便成形, 便次正常, 未诉腹痛肠鸣, 纳可, 上方加炒苍术15g, 陈皮10g, 减黄连, 继服7剂。1个月后复查肠镜较前明显好转, 横结肠少量散在小溃疡 (H1期) , 后未再来诊。
 
4 小结
溃疡性结肠炎虽然病因复杂, 临床反复发作, 但坚持辨证论治, 仍可治愈。笔者认为疏木扶土、除湿止泻是肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的基本治则, 治疗此类病证要辨证准确, 选方得当, 疏补适宜。溃疡性结肠炎发病多见虚实寒热错杂, 调肝的同时应重视辨别证候的差异, 以期药到病自安。沈洪等[8]认为, 辨孰主孰次, 遣方各有侧重, 肝木旺则犯脾土而泻, 还是脾土虚则肝木乘而补, 灵活加减配伍以恢复土木调和, 达到平衡。临床上“疡”分虚实, 治疗上切不可遇疡则清热, 应分清虚实寒热, 辨明脏腑特性, 辨证用药。三合愈疡汤作为笔者临床治疗溃疡性结肠炎的常用方, 用时辨证准确, 注意病机变化, 灵活用药, 方能扶正祛邪, 调和气血, 恢复脏腑平衡, 获得较好的临床效果。
 
参考文献
[1] 张春艳, 张晋嫄.中医治疗溃疡性结肠炎[J].长春中医药大学学报, 2014, 30 (1) :74-76.
[2] 朱立, 王新月.溃疡性结肠炎病因病机理论探讨[J].吉林中医药, 2010, 30 (1) :10-11.
[3] 宋立英, 陈大权.溃疡性结肠炎的研究进展[C]//中华中医药学会第22届全国脾胃病学术交流会暨2010年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编, 2010:404-412.
[4] 李建华.论痈与溃疡性结肠炎[J].辽宁中医药大学学报, 2010, 12 (5) :123-124.
[5] 许清华, 郝会莲, 毛艳, 等.从虚论治慢性溃疡性结肠炎[J].西部中医药, 2011, 24 (12) :100-102.
[6] 黄海龙, 陈刚.中西医结合对溃疡性结肠炎血瘀证的研究现状[J].中国中西医结合消化杂志, 2011, 19 (5) :342-344.
[7] 宋保兰.陈皮药理作用[J].实用中医内科杂志, 2014, 28 (8) :132-133, 160.
[8] 沈洪, 郑凯, 于毅.论调肝理脾法在溃疡性结肠炎中的应用[J].世界中医药, 2015, 10 (5) :684-686, 689.
 
来源:中国民间疗法 作者:梁志涛 武洛洛
Tag标签: 结肠炎(4)
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