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卒中后抑郁症中医耳穴磁疗

时间:2018-12-12 11:38 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

耳穴磁疗对卒中后恢复期抑郁患者的疗效观察

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指 发生于卒中后,表现出卒中症状以外的一系列以情 绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征, 常伴有躯体症状 [1] 。研究显示,约 1/3 的脑卒中患者可 发展为 PSD [2] , 目前报告 PSD 发病率为 25%~70% [3 - 4] , 且以卒中后恢复期的发病率最高 [5] 。严重者可损害 患者的认知功能,影响原发病的疗效,增加致残率, 降低生存质量 [6 - 8] 。耳穴磁疗作为中医特色疗法之 一,具有疗效可靠、操作简便、应用广泛、不良反 应少等优势,易被患者接受。本研究采用耳穴磁疗 对卒中后恢复期抑郁患者进行干预,以抑郁、生存 质量为评价指标,并与王不留行籽耳穴贴压对照, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取 2016 年 3 月至 11 月在福建中医药大学附 属康复医院神经康复科住院的 93例卒中后恢复期抑 郁患者,采用随机数字表法随机分为 3 组,即常 规组、常规+磁疗组、常规+王不留行籽组,各 31 例。 将随机分配的治疗方案写在纸上, 折叠好装入密闭不 透光的信封里。研究过程中,研究者和干预者明确患 者分组,而评估者不明确患者分组及治疗方案。本研 究实际剔除 6 例(常规+王不留行籽组 2 例患者不愿 继续接受耳穴贴压, 常规组 4 例患者不愿继续接受量 表评定) ,中止 2 例(常规+磁疗组、常规+王不留行 籽组各 1 例突发病情恶化) ,脱落 2 例(常规+磁疗组、 常规+王不留行籽组各 1 例患者提前出院后失访) ,最 终共完成试验 83 例。各组患者性别、年龄、卒中类型、 文化程度、 婚姻状况等一般资料比较, 差异均无统计学 意义(均 P >0.05) ,具有可比性,详见表 1。

1.2 诊断标准

①参照 2005 年制定的 《中国脑血管病防治指南》 [9] , 并结合 CT 或 MRI 检查,确诊为脑卒中;②参照 2016 年出版的中华人民共和国中医药行业标准《中医内科 病证诊断疗效标准·郁病》 [10] ;③参照《中国精神障 碍分类与诊断标准·第 3 版》 (Chinese Classification of Mental Disorders-3,CCMD-3) [11] 心境障碍抑郁发作的 诊断标准,并且排除器质性疾病患者。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者; ②年龄 35~75 岁; ③首 次脑卒中发病、恢复期(卒中后 2 周~6 个月)且生 命体征平稳、神志清楚;④经汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-17) [12] 评定,总分在 8~24 分,即轻、中度 抑郁者;⑤患者本人愿意参与试验,家属同意且协助 患者配合治疗,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①蛛网膜下腔出血、无症状性脑梗死者;②合并 其他各系统严重疾病者;③严重失认、失语无法沟通 者,痴呆或精神病史者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤ 服用可致抑郁加重或具抗抑郁作用的药物者; ⑥对胶 布、王不留行和磁珠过敏者;⑦有耳郭畸形、湿疹冻疮、炎性反应或耳部皮肤破溃者。

1.5 剔除、中止、脱落标准

①在研究过程中不愿意继续接受耳穴贴压或量表 评定者;②患者不按照本研究方案进行干预或常规治 疗方案有大幅度调整者;③在研究过程中患者突然发 生病情恶化、严重并发症或重大的生活事件而影响抑 郁评定者;④在研究期间患者出现自杀或自杀倾向, 不宜继续接受治疗者;⑤研究期间患者失去联系,无 法继续治疗或评定者。

表 1 各组卒中后抑郁患者一般资料比较
组别 例数 性别/例 年龄 (岁, x s  ) 病程 (d, x s  )
卒中类型/例 文化程度/例 婚姻状况/例
男 女 出血性 缺血性 初中及以下 高中/大中专 本科及以上 已婚 离婚 丧偶
常规+磁疗组 29 22 7 59±11 65.8±52.1 17 12 20 5 4 26 1 2
常规+王不留
行籽组
27 23 4 58±14 68.2±51.4 16 11 17 8 2 24 2 1
常规组 27 21 6 59±12 67.6±50.2 20 7 18 6 3 23 1 3

2 治疗方法

2.1 常规组

给予常规治疗与护理,如止血治疗、血压调整、 防治脑水肿、改善脑循环,积极预防及治疗并发症 等;按中风病护理常规给予临证护理、用药护理、 饮食护理、情志护理、并发症护理及健康教育;早 期为患者开展运动功能、认知功能、言语功能等康 复训练。

2.2 常规+磁疗组

在常规治疗与护理的基础上,给予磁珠耳穴磁 疗。根据中华人民共和国国家标准《耳穴名称与部 位》 (GB/T13734-2008) [13] ,使用穴位探测仪找准穴 位敏感点或阳性反应点定位,选取耳穴肝、心、脾、 肾、神门、皮质下。用 75%乙醇常规消毒耳郭皮肤, 待耳郭乙醇干后,以左手固定耳郭,右手用镊子夹 取耳穴磁疗贴贴敷于耳穴。操作者用示指和拇指指 腹置于患者耳郭的正面和背面进行中等刺激对压, 手法由轻至重,以患者局部出现酸、麻、胀痛、灼 热感等“得气”状态为佳。指导患者或家属每天对 压 3 次(三餐后) ,每穴按压 10 下,每隔 3 d 更换 另一侧耳郭,双耳交替,治疗 4 周。

2.3 常规+王不留行籽组

在常规治疗与护理的基础上,给予王不留行籽贴 压。取穴、操作及频次疗程同常规+磁疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

(1)抑郁程度:采用 1960 年 Hamilton 编制的汉 密尔顿抑郁量表 HAMD-17 [12] 进行评定,该量表具有 良好的信度和效度,反映内部一致性 Cronbach’s α系 数为 0.714。评定内容包括抑郁情绪、有罪感、自杀等 共 17 个项目。评定标准:总分 8~16 分为轻度抑郁, 17~24 分为中度抑郁,>24 分为重度抑郁。 (2)生存质量:采用脑卒中专用生存质量量表 (SS-QOL) 进行评定, 该量表具有良好的信度、 效度, Cronbach’s α系数≥0.76,Kappa 系数为 0.82~1.00, 适用于卒中患者生存质量的评价 [14] 。 评定内容包括精 力、家庭角色、语言、活动、情绪、个性、自理能力、 社会角色、思维、上肢功能、视力、工作或劳动共12 个 项目。采用 5 级评分制(1~5 分) ,分值越高,表明 生存质量越好。

(3) 安全性观察: 观察是否出现耳穴疗法的不良 反应;如果出现不良反应,认真分析原因,并做出判 断及处理。

上述指标由经过心理学知识培训、不知晓患者分 组情况的资料收集者在治疗前、后各评定 1 次,并于 治疗后 4 周采用 HAMD 量表进行随访。

3.2 疗效评定标准

参照文献 [15] 制定疗效评定标准:根据 HAMD 减分率判定,减分率>75%为临床控制;75%≥减分 率>50%为显效; 50%≥减分率>25%为有效; 减分率 ≤25%为无效。HAMD 减分率= [ (治疗前总分-治疗 后总分)÷治疗前总分 ] ×100%。

3.3 统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。 计量资料 以均数±标准差( x s  )表示,采用方差分析或 多样本秩和检验; 计数资料采用 χ

2 检验、 秩和检验。

设双侧检验 α =0.05,以 P <0.05 为差异有统计学 意义。

3.4 治疗结果

(1)各组患者治疗前后 HAMD 评分比较 治疗前各组 HAMD 总分及各分项评分比较, 差异 无统计学意义(均 P >0.05) ,具有可比性。与治疗前 比较,治疗后及随访时常规+磁疗组、常规+王不留行 籽组 HAMD 总分均降低(均 P <0.01) ,常规组治疗前 后 HAMD 总分比较差异无统计学意义( P >0.05) ;治 疗后及随访时,常规+磁疗组、常规+王不留行籽组 HAMD 总分均低于常规组(均 P <0.01) ,且常规+磁 疗组低于常规+王不留行籽组(均 P <0.01) 。见表 2。

表 2 各组卒中后抑郁患者治疗前后 HAMD
总分比较 (分, x s  )
组别 例数 治疗前 治疗后 4 周后随访
常规+磁疗组 29 14.45±2.49 9.28±1.16
1) 2) 3) 10.24±1.30 1)2)3) 常规+王不留行
籽组 27 15.19±3.48 11.74±2.19 1)2) 12.56±2.59 1)2)
常规组 27 14.74±3.13 14.63±3.84 15.15±3.82
注:与本组治疗前比较, 1) P <0.01;与常规组治疗后同时点比较, 2) P <0.01;与常规+王不留行籽组治疗后同时点比较, 3) P <0.01。

与治疗前比较,常规+磁疗组在抑郁情绪、初段 失眠、中段失眠、末段失眠、工作和兴趣维度评分 方面均降低( P <0.05, P <0.01) ,常规+王不留行籽 组、常规组抑郁情绪评分降低(均 P <0.01) 、自杀 维度评分升高( P <0.01) ;治疗后,常规+磁疗组在 抑郁情绪、自杀、初段失眠、中段失眠、末段失眠、 工作和兴趣维度评分方面低于常规+王不留行籽组 和常规组( P <0.05, P <0.01) 。见表 3。

表 3 各组卒中后抑郁患者治疗前后 HAMD 各维度评分比较 (分, x s  )

维度 常规+磁疗组( n =29) 常规+王不留行籽组( n =27) 常规组( n =27)
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
抑郁情绪 2.41±0.87 0.38±0.49 1)3)5) 2.30±0.87 1.37±0.49 1) 2.19±0.88 1.56±0.51 1)
有罪感 1.10±0.62 0.79±0.62 1.26±0.66 1.00±0.39 1.30±0.72 1.19±0.79
自杀 0.52±0.51 0.34±0.48 3)5) 0.63±0.57 1.00±0.39 1) 0.67±0.62 1.15±0.66 1)
初段失眠 1.14±0.58 0.38±0.49 1)3)5) 1.37±0.49 1.37±0.49 1.56±0.51 1.56±0.51
中段失眠 0.86±0.44 0.55±0.63 2)4)5) 1.15±0.53 1.00±0.62 1.11±0.42 0.96±0.52
末段失眠 1.17±0.47 0.55±0.63 1)4)5) 1.04±0.52 1.00±0.62 0.96±0.52 0.96±0.52
工作和兴趣 1.21±0.86 0.76±0.58 2)4)6) 1.59±0.84 1.19±0.74 1.19±0.56 1.11±0.64
阻滞 0.59±0.63 0.52±0.51 0.56±0.64 0.59±0.64 0.67±0.62 0.67±0.62
激越 0.69±0.66 0.59±0.50 0.52±0.64 0.44±0.58 0.63±0.63 0.59±0.64
精神性焦虑 0.93±0.80 0.62±0.56 0.85±0.72 0.59±0.51 0.81±0.68 0.89±0.70
躯体性焦虑 0.34±0.48 0.28±0.46 0.37±0.84 0.30±0.70 0.44±0.58 0.44±0.58
胃肠道症状 1.07±0.26 1.03±0.19 1.07±0.27 1.07±0.27 1.07±0.27 1.07±0.27
全身症状 0.34±0.48 0.34±0.48 0.30±0.47 0.22±0.42 0.37±0.49 0.37±0.49
性症状 0.28±0.59 0.17±0.38 0.15±0.47 0.04±0.19 0.04±0.19 0.07±0.27
疑病 0.34±0.55 0.28±0.46 0.37±0.49 0.30±0.47 0.26±0.45 0.26±0.45
减轻体重 1.24±0.44 1.14±0.35 1.44±0.51 1.27±0.32 1.44±0.58 1.44±0.58
自知力 0.21±0.41 0.10±0.31 0.22±0.42 0.22±0.42 0.07±0.27 0.07±0.27
注:与本组治疗前比较, 1) P <0.01, 2) P <0.05;与常规组治疗后同时点比较, 3) P <0.01, 4) P <0.05;与常规+王不留行籽组治疗后同时点 比较, 5) P <0.01, 6) P <0.05。

(2)各组患者治疗前后 SS-QOL 评分比较
治疗前各组 SS-QOL 评分比较,差异无统计学意 义(均 P >0.05) ,具有可比性。与治疗前比较,常规+ 磁疗组 SS-QOL 总分增加( P <0.01) ,常规+王不留行 籽组、常规组治疗前后 SS-QOL 总分比较差异无统计 学意义(均 P >0.05) ;常规+磁疗组在精力、家庭角 色、情绪、个性维度方面评分增加(均 P <0.01) ,常 规+王不留行籽组在情绪、 个性维度方面评分增加 (均 P <0.05) 。治疗后,常规+磁疗组、常规+王不留行籽 组 SS-QOL 总分高于常规组( P <0.01, P <0.05) ,而 常规+磁疗组与常规+王不留行籽组比较差异无统计 学意义( P >0.05) ;常规+磁疗组精力、家庭角色、情 绪维度评分高于常规+王不留行籽组与常规组( P < 0.05, P <0.01) ,个性、上肢功能维度评分高于常规 组( P <0.05, P <0.01) ;常规+王不留行籽组家庭角 色维度评分明显高于常规组( P <0.01) 。见表 4。

表 4 各组卒中后抑郁患者治疗前后 SS-QOL 总分及各维度评分比较 (分, x s  )
总分/ 维度 常规+磁疗组( n =29) 常规+王不留行籽组( n =27) 常规组( n =27)
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
总分 129.72±20.98 147.72±16.13 1)3) 135.96±17.22 141.96±17.20 4) 127.89±21.23 130.67±20.54
精力 6.48±2.10 8.52±1.64 1)3)5) 6.30±2.43 7.04±2.43 6.15±1.85 6.67±2.20
家庭角色 6.66±1.65 8.86±1.85 1)3)6) 6.52±1.85 7.52±1.95 3) 5.93±1.71 6.00±1.82
语言 23.79±2.26 24.03±1.84 24.37±0.74 24.41±0.75 24.26±0.53 24.30±0.54
活动 11.48±5.53 12.34±5.68 12.81±6.25 12.89±6.20 11.22±6.17 11.22±6.17
情绪 10.41±3.69 14.59±1.66
1)3)5) 10.89±2.58 12.63±3.00 2) 10.96±3.61 11.41±3.64
个性 7.55±2.54 10.17±1.26 1)3) 8.00±2.37 9.30±2.33 2) 7.81±2.51 8.19±2.62
自理能力 12.24±3.11 13.76±2.85 12.63±3.54 12.96±3.38 11.22±2.90 12.30±2.13
社会角色 14.45±2.97 15.45±2.15 15.81±2.35 16.00±2.27 14.22±2.67 14.37±2.83
思维 7.55±1.57 8.14±1.64 9.00±2.83 9.19±2.83 7.67±2.47 7.78±2.59
上肢功能 12.07±5.75 13.97±5.05
4) 12.22±5.65 12.78±5.30 10.70±5.97 10.70±5.97
视力 13.55±2.41 13.76±1.96 13.33±2.00 13.33±2.00 13.70±1.90 13.70±1.90
工作或劳动 3.59±1.15 3.59±1.15 4.07±1.39 4.07±1.39 3.85±1.70 3.85±1.70
注:与本组治疗前比较, 1) P <0.01, 2) P <0.05;与常规组治疗后同时点比较, 3) P <0.01, 4) P <0.05;与常规+王不留行籽组治疗后同时点 比较, 5) P <0.01, 6) P <0.05。

(3)各组患者临床疗效比较 各组临床疗效比较差异有统计学意义 ( P <0.01) , 常规+磁疗组总有效率高于常规+王不留行籽组和常 规组( P <0.05, P <0.01) 。见表 5。

表 5 各组卒中后抑郁患者临床疗效比较 例
组别 例数 临床 控制 显效 有效 无效 总有效率/%
常规+磁疗组 29 0 5 16 8 72.4 1)2)
常规+王不留行籽组 27 0 0 12 15 44.4
常规组 27 0 0 3 24 11.1
注:与常规组比较, 1) P <0.01;与常规+王不留行籽组比较, 2) P <0.05。

(4)安全性观察 患者均未出现耳穴疗法的不良反应,如晕厥、过 敏、感染、异常感觉、皮肤损伤等。

4 讨论

中医学认为卒中后抑郁(PSD)属于“郁证”范 畴,患者因情志不畅,肝之气血不能调达所致。肝为 “风木之脏” ,是一身气机之枢纽,主疏泄,舒畅情 志,调畅气机,其疏泄功能,可直接影响患者的精神、 情绪和心理状态。现代中医认为 PSD 是由于中风后气 机逆乱,血脉闭阻,使脑髓失养,神无所主而发病, 病位在脑,与心、肝、脾、肾诸脏相关,尤以肝郁为 先,主要病机是肝郁、气滞、血瘀,血瘀与气滞相互 作用 [16] 。也有学者认为 PSD 病位在脑,而根基在肾, 属本虚标实证,肝失疏泄,肾虚精亏,气虚血瘀,上 扰心神 [17] 。由此看出,PSD 与肝的关系最为密切,涉 及心、脾、肾,以气滞、血瘀为主要表现,且虚实夹 杂。对 PSD 的治疗,主要以疏肝、行气、解郁为主。 朱震亨《丹溪心法》提出: “盖十二经脉,上络于 耳。 ”罗天益《卫生宝鉴》记载: “五脏六腑,十二经 脉有络于耳者。 ” 耳穴是机体五脏六腑、 四肢百骸的生 理病理状态通过经络或神经、体液系统传递到耳郭上 的 “窗口” 。 磁疗治病早有文献记载, 如 《神农本草经》 载: “慈(磁)石味辛酸寒,主治周痹风湿,肢节肿 痛……” ,古代中医利用天然磁石作为药物内服或外 敷,起到平肝潜阳、安神镇惊等作用。耳穴磁疗是一 种无形但具有“力”的磁场刺激,与针刺穴位治病有 相似之处,利用磁场作用及磁体所产生的磁力线,透 入机体经络,将产生的刺激信号传递至相应的脏腑, 推动和驱散病灶中瘀滞之气血, 调整脏腑, 平衡阴阳, 产生双向调节效应,从而使病体得以康复 [18] 。笔者通 过检索耳穴贴压治疗卒中后抑郁相关文献(检索至 2016 年 2 月 29 日)并予计量分析,排在前 8 位的为 神门(43 次) 、心(38 次) 、肝(33 次) 、肾(27 次) 、 皮质下(19 次) 、交感(16 次) 、脾(14 次) 、内分泌 (10 次) 。根据患病部位、脏腑辨证等选穴原则,并 结合穴位功能,最终选取“肝、心、脾、肾、神门、 皮质下”为本研究的耳穴组方。

《医碥》云: “郁而不舒,则皆肝木之病矣” ,PSD 患者因病致郁,肝郁气滞,肝穴具有疏利肝胆、调畅 情志之功;心藏神,主血脉,心穴具有宁心安神、调 和营血之功;肝郁气滞,木不疏土,导致脾失健运, 心失所养,神失所藏,脾穴具有健脾益气、养血安神 作用;肝为肾之子,肾之阴精以滋肝养心,则肝木条 达、心得血润,故取肾穴以滋肾阴,水火既济;神门 穴和皮质下穴可以调节神经中枢系统,抑制大脑皮层 和自主神经中枢的兴奋性,具有镇静宁神、调整内脏 功能等作用。诸穴共奏疏肝健脾、补肾养心、安神定 志之功效,从而改善患者的抑郁症状。本研究设王不 留行籽组为阳性对照组, 以验证耳穴的穴位刺激作用, 结果显示耳穴磁疗可增加耳穴贴压效果, 在抑郁情绪、 自杀、初段失眠、中段失眠、末段失眠、工作和兴趣 等方面的改善效果优于常规+王不留行籽组和常规 组。这可能与物理磁疗作用有关:①磁疗通过刺激耳 郭上局部穴位,疏通经络,运行气血,从而使脏腑调 和、阴阳平衡,有效改善抑郁情绪,这与潘晓东等 [19] 研究结果相符。 ②磁场通过刺激穴位, 调节神经系统, 调节大脑皮层兴奋性,镇静安神,从而促进睡眠。大 脑皮层和丘脑对磁场反应是最敏感的 [20] , 磁场的镇静 作用主要表现在改善睡眠状态,如加快入睡、延长睡 眠时间、加强睡眠深度 [21] 。神门、皮质下等耳穴可调 节大脑皮质的兴奋与抑制功能,使之恢复平衡,达到 镇静安神之效。祖国医学认为: “肝藏魂,人寤则魂游 于目, 寐则魂返于肝” , 肝对人的睡眠亦起着重要的调 控作用 [22] 。

近年来,卒中患者的生存质量受到国内外学者的 普遍关注。 研究 [23] 显示卒中后焦虑、 抑郁及肢体功能 障碍严重影响卒中患者的生存质量,改善 PSD 患者的 抑郁状态,则有利于生存质量的提高。耳穴磁疗明显 改善 PSD 患者的生存质量,在精力、家庭角色、情绪 等方面的改善效果明显优于常规+王不留行籽组与常 规组,其原因可能为:将磁珠贴于上述穴位,较王不 留行增加磁的效应,磁场对耳穴局部产生刺激,可将 刺激由神经传至大脑,激活人体酶的活性及免疫网状 系统,产生镇静和调节自主神经功能效应,从而有效 缓解疲劳,精力得到恢复,减轻抑郁情绪,使患者更 好地融入家庭生活、重返社会。 综上所述,耳穴磁疗能够改善卒中后恢复期抑郁 患者的抑郁症状,并提高其生存质量。今后可进一步 扩大样本,根据中医证型选择研究对象,采用主配穴 相结合进行耳穴磁疗,增加客观指标,以了解耳穴磁 疗改善 PSD 患者抑郁症状的内在机制。

来源:中国针灸 作者:李壮苗 刘芳 罗宝英 戴燕铃
Tag标签: 抑郁症(7)
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