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糖尿病周围神经病变 治则方药

时间:2018-09-12 11:52 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

医案实录
 
刘某,男,79岁,退休职工,开封人。2016年6月29日入院,病历号20111550。患者有“2型糖尿病”病史7年,现应用门冬胰岛素30早16u、晚10u餐前皮下注射控制血糖,自测空腹血糖8~13mmol/L,餐后血糖未监测。近1月来肢体麻木、乏力,左侧为甚,当时未重视,未行诊治,渐重,遂慕名至我院治疗。症见:口干多饮,乏力倦怠,面色晦暗,言语低弱,视物模糊,肢体麻木,小便频数,伴泡沫尿,大便正常。舌淡暗,苔白腻,脉沉弱涩滞。双下肢皮肤温度觉及痛觉减退。双下肢足背动脉搏动减弱,10g尼龙丝试验阳性,多伦多评分:6分。入院后查空腹血糖:10.3mmol/L,餐后2小时血糖:17.8mmol/L,果糖胺:3.12mmol/L,糖化血红蛋白:11.0%。四肢神经传导速度:双上肢感觉神经轻度减退,双下肢感觉神经重度减退。
 
诊断:糖尿病周围神经病变。
 
辨证:气虚血瘀证。
 
治则:补气活血,化瘀通痹。
 
方药:补阳还五汤加味:生黄芪45g,赤芍片30g,生白芍30g,当归尾10g,川芎片10g,桃仁泥10g,草红花10g,广地龙30g,广陈皮10g,姜半夏10g,云茯苓30g,生甘草6g,日1剂,水煎,早晚温服;糖尿康片5片(豫药制药Z20120840(汴))、黄连降糖片5片(汴药字68号)、降糖通络片5片(豫药制字Z20120872(汴)),均日3次口服。上药均于6月30日开始服用。
 
7月2日,患者诉肢体麻木、乏力、口干均较前有所缓解,舌淡暗,苔白稍腻,脉象较前有力,测空腹血糖:9.2mmol/L,餐后2小时血糖:13.6mmol/L,患者血糖仍未达标,糖尿康片增至8片,3次/日,汤剂中生黄芪增至60g,续服3剂。
 
7月5日,肢体麻木改善,仍乏力,不耐久行,舌苔转为薄白,10g尼龙丝试验阳性,多伦多评分:4分,空腹血糖:8.9mmol/L,餐后2小时血糖:11.3mmol/L,患者空腹血糖偏高,调整糖尿康为8片 4次/日,汤剂中生黄芪增至90g,去半夏、陈皮、茯苓,续服3剂。
 
7月8日,肢体麻木进一步改善,乏力明显好转,10g尼龙丝试验阳性,多伦多评分:3分,测空腹血糖:7.8mmol/L,餐后2小时血糖:11.7mmol/L,考虑患者年逾八旬,血糖不宜控制过低,降糖方案暂不调整,效不更方,汤药续服6剂。
 
7月13日,肢体麻木、乏力、口干症状消失,舌淡暗,苔薄白,脉沉,10g尼龙丝实验阴性,多伦多评分:1分,测空腹血糖7.4mmol/L,餐后2小时血糖:10.8mmol/L,带药出院,巩固治疗。
 
医案分析
 
患者为老年男性,年近八旬,加之久病,耗伤气血津液,“气为血之帅”,《读医随笔》曰:“气虚不足以推血,则血必有瘀”,《医林改错》有云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,血行淤滞,四末失养,故见肢体麻木;气虚,则乏力困倦;“脾主为胃行其津液”,明·赵献可《医贯·消渴论》指出“脾胃既虚,则不能敷布津液,故渴”,脾胃虚弱,津不上承,故口干多饮;肾为气之根,气虚不摄,精微不固,故小便频数有泡沫;肝开窍于目,目能视物,全赖肝血的濡养,肝血亏虚,血瘀脉中,则视物不清;四诊合参,当辨证为“气虚血瘀”,气虚为本,血瘀为标,治当补气活血,化瘀通痹,方以补阳还五汤加减。
 
用法要旨
 
抓准主症,明悉病机
 
消渴病痹症是消渴病变症,临床上以肢体麻木、发凉、疼痛、痿软四大主症为主要表现。笔者认为:消渴病痹症的发展是一个动态演变的过程,随着消渴病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变。本病病位主要在肢体络脉,以气虚、阴虚或气阴两虚为本,表现以肢体络脉失荣为主的虚证证候;或由于脏腑代谢紊乱产生的病理产物瘀血、痰浊痹阻于络脉,表现以肢体的凉、麻、痛、痿为主的本虚标实证候。本案例中,患者以“麻”为主症,既往糖尿病病史较长,而此次发病仅1月,按照其演变规律,当处于气虚挟瘀或阴虚挟瘀期,结合患者四诊,确属气虚血瘀证,气虚为本,血瘀为标,治宜补气活血化瘀,方选补阳还五汤加减。取“补药之长”黄芪补益元气以治其本,“血中圣药”当归活血通络而不伤血以治其标,气血同治,气旺血行,瘀去络通,痹症得除,麻木自消。
 
独重黄芪,小量渐增
 
患者以肢体麻木为主症,中医讲“麻多虚痛多实”,加之患者耄耋之年,久病消渴,元气渐虚,气虚无力运血,则血瘀脉中,故本案虽辨证为气虚血瘀证。本在气虚,标在血瘀,治疗当以益气为先,气旺则血行。补阳还五汤中黄芪用量独大,较当归、川芎、桃仁、红花这些活血化瘀药总和还多,正是本着“治病必求其本”的原则。临床应用中,开始可从小量开始(一般30g),效果不明显时,再逐渐增至60g、90g、120g,甚者可用至250g。
 
久病必瘀,全程活血
 
笔者认为阴亏是发生消渴病痹症的关键,气虚是迁延不愈的症结,阳虚是发展的必然趋势,血瘀是造成本病的主要原因。血瘀贯穿本病始终,瘀血既是消渴病痹症的病理产物,又是本病的病因,因此治疗中常全程使用活血化瘀药物以提高疗效,尤其是可酌情使用虫类药物,如地龙,水蛭,全蝎等。虫类药功擅走窜,通经搜络,逐瘀荡结,往往能收到较好疗效。(庞国明 岳瑞文 王志强)
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