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基于中医大健康理念探讨膝骨关节炎循证分期及阶梯治疗

时间:2019-04-24 12:01 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

中医药历来被视为最具有民族特色的健康资源, 也是潜力最大的经济资源之一;其千百年来取源于大自然, 并不断回馈于人类群体大健康, 累积着丰富的疾患防治技术与经验。中医药健康优化服务, 侧重于保健、养生、康复、医疗等, 核心为以中医药相关资源为载体的医养健康服务。党的十九大报告提出“要坚持中西医并重, 传承发展中医药产业”, 这为中医学的后续发展指明了发展的方向[1,2]。
 
《“健康中国2030”规划纲要》强调, “把健康摆在优先发展的战略地位, 立足国情, 将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程, 加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式, 实现健康与经济社会良性协调发展”。随着“健康中国战略”的提出, “大健康”行业逐渐提升至国家战略的高度。当前对人类健康的威胁已从传染性疾病变换至慢性疾患, 而“窗口前移”与“健康优先”为慢性病干预更为科学的抉择[3,4,5]。
 
膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) , 以疼痛、关节僵硬、功能障碍为主要临床体征, 是困扰我国老年人群的重要疾患之一;在中医整体观与大健康理念指引下, 亟需不断创新并发掘机体病理变化的早期监测技术、以及健康维持与疾患预防的早期干预方案, 以实现对个体健康与不同疾患阶段的最优化处理[6,7]。本文围绕上述核心问题在大健康思维与内涵阐释、大健康与中医整体观的相关性、KOA中西医防治方案优化等方面展开论述, 并就KOA循证分期、阶梯治疗、以及决策优化等方面进行相关分析, 以期为当前KOA临床诊治提供参考。
 
大健康思维与内涵阐释
大健康, 主要基于当前数据信息化趋势以及健康相关产业蓬勃发展的语境下, 以社会及公众需求为导向而提出的一种具有全局观的健康理念[8]。鉴于当代人类自身健康概念与保健需求已陆续在深度与广度两个层面上扩展, 大健康思维预期将覆盖或延伸至人们日常生活的各个方位以及每一个周期, 旨在追求最优化的生活质量、心灵自由以及不断提升的主观体验。
 
1.大健康利于健康概念深度的提升
大健康概念的深化侧重于3个重要特性:其一, 健康理念将从客观化转换至主观化。大健康思维倡议多层维的健康态势, 即无弱无病、心身康健、社会适和以及环境谐宜;大健康不但强调人类各项客观体征指标的健康 (无偏颇) , 更侧重于人体心理、精神以及社会多维度的健康一体化 (全面性) 。作为一种与时俱进的思维, 大健康致力于不断改善人类自身主观的健康体征及指标 (例如:幸福指数、社会能力、身心自由以及环境友好等) , 倡导科学的健康理念、合理的生活方式以及身心稳健的生活状态。其二, 健康理念将从标准化转换至个性化。鉴于大健康思维主要以人为核心, 故在健康测评、健康服务以及健康观念方面均需体现个性化的特色。此外, 当前人类对个体健康的需求日趋注重个性化, 在很大程度上渴望医疗服务与健康评估过程中对此类差异性予以关注。例如:性别、年龄、区域文化、工作职业、族群特征、生活习惯、教育程度等, 这些因素均可以对个体健康评价产生影响, 也是健康服务亟需纳入评估的个性化内容。其三, 健康理念将从医学转换至社会化。由于当前医疗的初衷旨在让受患人群逐渐远离医疗 (而非寄托依赖于医疗) , 并使目标对象在社会生活语境下彰显其健康的人性尊严, 上述过程亟待健康服务以及健康普及的社会行为主体赋权让利于公民, 让置身于社会的人群更好的明晰健康的内涵, 获取基本的健康技能与信息, 从而实现疾患的健康管理与个体调适[9,10]。
 
2.大健康利于健康服务广度的延伸
相对于传统西医侧重于人体疾患的靶向治疗, 大健康理念下的医疗干预将具有更为深化的服务广度, 包括服务范围、治疗环节以及参与人群等多方面的扩展。 (1) 服务范围:大健康的健康服务干预, 不但覆盖人类的生、老、病、死等每一个阶段周期, 而且将服务的深度延伸至衣、食、住、行各个方位层面;在大健康思维指引下, 通过对社会人群的生活习性各要素 (例如:起居、饮食、运动、心理、体质量、睡眠、营养、环境等) 进行干预, 可以对目标对象的个体健康进行针对性的调控。 (2) 治疗环节:在大健康语境下对人类疾患的干预, 所接受治疗环节将不断前移, 即更加关注疾患高危因素的预防、健康日常宣教以及医学保健知识的普及;此外, 所开展的治疗环节也将稳健后延, 即强化疾患康复照料、慢病健康管理与调控、生活质量测评以及居家生活指引等。 (3) 参与人群:全民参与是大健康思维主要的特性之一。大健康倡议追求稳健的生活方式, 即人人享有健康生活, 家家享受健康保障, 并在全民携手参与下、不断提升我国国民的整体健康水平[9,11]。上述这些将有效的拓展大健康的健康服务广度。
 
中医整体观与大健康的相关性
作为当前区域国家保留最完备、人群使用范围最广的传统医学体系之一, 我国中医学独具特色, 并发挥着不可替代的效用。鉴于生物医学模式自身不足与局限性的存在, 中医学整体观理论的积极意义日趋为大众所称道。其一, 传统中医药干预的初衷, 旨在促进人类生存以及健康保健。典籍有云:“方剂者皆生身之具”, 传统中医并不是片面、单纯的“疾患医学”, 其强调“平衡即为健康, 调整乃为治疗”。传统中医的诊治方案也并非取决于对特定疾患的单一对抗, 而更关注对机体本身的调整。从当代预防医学语境下考虑, 此类理念更体现着健康保健方面的积极涵义。其二, 传统中医理论体系立足于整体。中医经典侧重于全面调整以及整体调摄;由局部所构成的“整体”, 这被认为是人类生命的基本特征。从当代康复医学的语境下分析, 此类思维突显着疾患诊治干预后更为完备的康复学内涵。其三, 西医治疗聚焦于“人生的病”, 传统中医诊治关注于“生病的人”。中医学迄今为止仍恪守着“固本扶正, 治病留人”的基本诊疗法则。“以人为本”, 侧重于精神对个体生命的固有涵义及关键效应。从当代临床医学的语境下评价, 此类诊治方案反映着根本的疾患治疗学价值。其四, 传统中医体系从某种程度而言, 也归属于一种生态医学。在传统中医理论架构下, 不少诊治观点皆闪现着中华民族传统的生态观思维;例如“天生万物, 无一而非药石”、“法乎阴阳”“凡膳皆药”、“食药同源、膳药同功”等, 这些均是将传统中医视为生态医学并在实践中发挥效应的哲学基础[1,12,13]。
 
刘德培院士在健康专家黄健始撰写的《最大的回报:健康投资》[14]专著序言里指出, “传统中医历来重视预防, 侧重养生保健;从整体、动态和辨证的角度认识健康与疾病。中医‘不治已病治未病’的健康战略观念, 与现代健康领域的许多新概念不谋而合”;这位学者还强调“中医多环节、多层次以及多靶点整合调节的干预方式, 追求人体功能平衡的状态, 适应了生命过程的多样性和病变的复杂性等实际情况;其‘天人合一, 形神合一’的养生保健与延年益寿的理论方法, 在老龄化社会以及健康观念转变的现代社会里, 正产生巨大的社会效益和经济效益”。上述这些论述在很大程度上与中医大健康理念相吻合。
 
在中华民族发展的历史进程中, 传统中医理论体系逐渐积淀并建立了“天人合一”的整体生态宇宙观, 这种理念可以进一步细化为:自强不息、刚健有为的精神内涵, 尚中贵和、和谐协调的哲学思维, 以及轻利重义、以人为本的道德伦理观念。传统中医保健养生理论的形成与发展, 历来伴随着我国传统文化独有的气息与特性。中华民族截至当前的生存智慧与繁荣之路, 与数千年来历代先贤名家所传承的文化遗产息息相关。40年前西方医疗体系提出的“生物—心理—社会—环境”相关脉络的大健康观, 与中医整体健康理念不谋而合。因此, 采取必要措施对我国中医经典与养生保健理论进行发掘并结合现代技术方法予以不断创新拓展, 这才是弘扬中医学的正途与必由之路。
 
KOA中西医防治方案优化
中医大健康理念指导下, 本课题组对KOA临床诊治提出:临床分期应强调“治未病”和慢病管理理念;保膝[关节镜、胫骨高位截骨术 (high tibial osteotomy, HTO) 、单髁置换手术 (unicompartmental knee arthroplasty, UKA) ]与换膝[全膝关节置换 (total knee arthroplasty, TKA) ]并不矛盾, 应循序进行中西医结合阶梯治疗, 并严格把握适应证, 灵活选用;阶梯治疗需不断优化治疗方案, 使疗效最大化;中医综合治疗疗效确切, 可贯穿全程。这个过程亟需有效的发挥KOA中西医诊治的特色, 并对此类优势予以不断整合, 进而探讨KOA中西医防治的创新思维与优化模式 (图1-图2及表1-表2) 。

 图1 KOA的中西医结合阶梯治疗
 
注:根据阶梯治疗思维以及患者临床实际病情, 优先选择UKA、HTO以及非手术治疗等保膝方法。

 图2 KOA手术治疗适应证
 
注:TBVA:胫骨内翻角。
 
1.细化疾患分期, 强调KOA前期及后期概念
对KOA进行分期诊治, 这具有积极的临床指导价值。准确、细化的分期, 可以有助于临床医师对KOA疾患进程作出相对客观评析, 从而防止或减少误治失治;此外, 针对不同分期的指引, 临床医师可以在辨证处方用药方面更为稳健、精准, 从而促使临床效果的提升。KOA前期的临床症状、体征与影像学表现都相对欠缺或不够显著, 导致疾患病情难以发现或易疏忽;然而前期以及早期却被认为是KOA诊治干预的最佳时段, 中医疗法的介入对KOA前期以及早期治疗独具特色与优点。KOA前期以及早期的治疗干预, 侧重于通过中药外用与内服、针灸等途径对偏颇的人体脏腑、气血予以整体调理, 改进机体局部筋骨之间的平衡状态;佐以合理的指导练功、控制高危因素以及生活习性干预, 从而避免或延迟KOA发病的进程。KOA中期及后期, 患者很可能临床表现为显性的关节疼痛、肿胀、骨质增生等;对于这一时段的干预则应聚焦在对症治疗处理, 例如:选择具有消肿活血功效的中药方剂、非甾体抗炎药物、给予关节镜下清理手术干预等, 多数可以缓解KOA患者的痛楚, 提高生活质量。然而, 非甾体炎抗药物类长期使用很可能会导致较大的药物不良反应或药瘾依赖性, 故可适当考虑采取中西医结合诊治处理, 例如配合药膳方药黄芪、益母草、牛膝、杜仲、桑寄生、党参、三七、川续断、赤芍、泽兰等, 以发挥益气血、补肝肾、消肿活血的功效, 进而标本同治。KOA晚期, 患者症状相对偏重, 临床上多伴随功能障碍、关节畸形, 严重者甚至致使机体残疾;此阶段倾向于选择手术治疗干预, 尽可能的改善患者的生活质量。此外, 针对KOA急性发作期的处理, 建议依据“急则治其标”的法则, 优先考虑改善患者疼痛等临床症状, 最大限度的降低患者的痛楚与不适。
 
 表1 KOA分期及临床表现
 

 
 表2 KOA中西医结合阶梯治疗小结简表
注:○为可选项标记。
 
2.倡议KOA早期多维模式干预介入
当前研究证据表明:对KOA模型家兔给予早期干预, 能够改进关节内血液流变学以及血流动力学态势, 降低软骨细胞的凋亡, 提高软骨细胞的增殖水平。鉴于KOA疾患发病进程难以彻底阻断或逆转, 故其早期防治干预日趋为社会大众所关注。KOA中医诊治指南或行业专家共识陆续发布, 具体的临床推荐建议包括健康教育、指导练功、针灸理疗、手法松解等为主的早期防治方案[15,16,17]。然而, KOA的早期干预, 除了呼吁临床医师对患者予以强化健康宣教、非药物干预的保健防病指引之外, 更要求患者通过学习不断提高个体自我健康管理。其中, 针对健康人群的早期预防干预措施, 侧重于相关炎症抑制以及关节软骨保护, 例如:控制体质量、防止肥胖, 减轻人体关节的负荷;膝关节活动力求适量、合理, 切勿进行长期、大量的剧烈运动等。针对KOA患者群, 建议避免或减少导致KOA病情加剧的高危因素, 降低人体关节的负重, 防止局部创伤发生, 保持关节周围软组织的稳定平衡, 注意关节保暖与补钙。例如:饮食有节、膳食有道、控制体质量;适当强化关节负重较小的运动 (游泳、骑自行车等) , 倡议动作相对轻柔、强度偏小的运动 (太极拳、八段锦等) , 佩带护膝以保护关节等;老年人群应适当补钙, 避免因骨质疏松引发关节面塌陷发生, 并导致KOA病情恶化。此外, 氨基葡萄糖在一定程度上能够促使关节软骨相应的蛋白多糖合成效应, 对受累软骨相关基质金属蛋白酶以及炎性细胞因子也起到抑制作用, 故其在KOA早期防治干预方面具有较佳的临床效果。
 
3.活用KOA“三位一体”创新模式
在KOA临床诊治环节, 尤其需要强调“三位一体”思维模式, 具体包括:辨病、辨证以及辨位。 (1) 辨“病”以明确诊断, 侧重于结合现代医学的诊断手段对疾患性质及诊断予以细化明确;这过程能够尽可能的弄清目标患者的病情, 并与相关类似疾患进行鉴别诊断, 防止或减少误治失治。 (2) 辨“证”以论治, 这是中医经典的最重要的核心理论之一, 也是中医学疾患干预的基本原理。其强调临床医师须遵循中医经典理论, 依照所获取的与疾患有关的信息数据, 对人体病情状态予以全面的评价。中医认为KOA病机及病因为本虚标实;“虚”主要聚焦在气、血、阴、阳以及脏腑相关的欠缺与不足;“实”涵括着外感六淫、血瘀、气滞、痰凝等;故治疗法则应关注祛邪和扶正两者综合衡量, 统筹兼顾, 标本同治。《膝骨关节炎中医诊疗专家共识 (2015年版) 》[18]对KOA证型进行条目细分 (气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱) , 并对治疗方药予以相应规范。因此, 在临床应用过程需要准确辨证, 设法弄清疾病进展的相应内容 (例如虚实寒热、气血盈亏、经脉联络、脏腑归属等) , 有效把握疾病内在的本质;同时依照辨证结局合理采用符合病情的处方用药, 否则不仅发挥不了防病却病的功效, 还很可能导致病情加剧, 耽误诊治的最优时机。 (3) 辨位以施法, 侧重于借助手摸心会对疾患受损部位、筋骨错乱位置等情况予以辨别评估, 并采取相匹配的个性化措施进行治疗干预。这个过程主要是针对辨证施治理论的发展、补充及完善, 也被认为是中西医结合干预的细化落实过程。
 
综上, 在对KOA病因、病机深入领悟后, 灵活采用合理的诊疗思维, 例如“三位一体检查法” (即将患者的症状体征、影像检查、临床检查3方面予以一致性核对, 并寻找彼此之间的共性规律和关联性, 从而互相映证和异同分析) 、“局部辨证和整体辨证相结合” (即强调局部表现, 兼考虑全身整体状况, 进而辨证核对) 等。上述过程, 对临床医师精准的把握病情以及拟定合理的治疗策略, 具有极其重要的临床指引价值。
 
4.突显指导练功的效应
除了KOA早期防治干预之外, 对患者指导练功、给予积极关节功能训练, 也是至关重要的环节。此类功能康复的初衷在于消除或减少KOA患者局部肿胀与慢性炎症, 改善关节疼痛症状, 降低关节负荷, 维持关节活动的功能, 强化受累肌体的肌肉力量, 治疗或预防肌萎缩及肌软弱症状, 提升关节稳定性, 从而改进患者日常生活的活动能力, 提高生活质量。当前有国内外学者对KOA运动干预进行文献荟萃分析, 结果提示:以运动为主的康复治疗干预可以显著降低KOA患者关节疼痛的症状, 对改进受累关节的功能以及提升生活质量等方面均有相对正面的促进效果[19,20]。中医学筋病理论、肌筋膜链理论等学说的先后提出, 为KOA患者关节功能康复提供了进一步优化的理论依据。传统中医理论指出“筋能束骨”“膝为筋之府”等, 基于此提炼出“筋为骨用”的筋病理论假说[21,22,23], 倡议从“筋”论治为落脚点, 致力于保持关节周围软组织的平衡, 纠正关节的负重力线, 降低关节塌陷变形情况, 进而缓解KOA患者关节僵硬、疼痛等症状, 促使受累关节的功能恢复。此外, 肌筋膜链侧重于肌体骨骼传递张力、形成运动的肌筋膜线, 这一类肌筋膜线和中医学的“经络”具有很大程度上的吻合之处, 然而两者并非对等一致的关系。与筋病理论假说相类似, 肌筋膜链对关节的作用机制聚焦于保持关节周围组织的平衡, 从而对机体关节功能起到改善效应[24]。当前临床语境下, 不少KOA患者由于局部疼痛而降低关节活动, 或静养而停止活动, 此类情况迁延一段时间便引发关节周围局部组织的黏连, 关节功能衰退或严重不足, 直接累及机体的关节活动情况, 并形成一系列恶性循环, 最后致使患者关节功能丧失或减退。鉴于此, 在KOA诊疗过程中, 务必强调指导练功的临床意义, 最大限度的恢复关节周围组织的正常功能;KOA功能锻炼应以局部为主, 同时综合考虑患者全身整体状态, 例如:合理饮食, 减轻体质量, 关注全身肌肉及关节功能训练, 维持人体的平衡态势等。
 
KOA中西医防治发展的思路与前景
中医整体观及大健康理念指引下, 当前针对KOA防治的主攻方向有以下4个:第一, 关于microRNA问题。当前有证据提示[25]:micro-RNA不但可以有效促进成骨细胞生成以及抑制破骨细胞生成, 而且在参与炎性反应、免疫反应以及间充质干细胞 (MSCs) 调控与表达层面均具有显性效果。第二, 关于炎性反应问题。有研究指出[26], 在早期KOA人群中, 滑膜炎症有着相对较高的发病率;在某种程度而言, 这被提示为KOA发病的触发原因及高危因素。第三, 关于MSCs问题。有研究者发现[27], MSCs不仅能够对自然杀伤细胞、效应T细胞与树突细胞的细胞因子分泌谱产生正向调节效应, 还可以减少促炎细胞因子肿瘤坏死因子α、干扰素γ的水平, 提升抑炎细胞因子白细胞介素10以及白细胞介素4的水平, 进而消除或避免因滑膜炎症引发的局部恶性循环, 并对KOA症状起到治疗效应。第四, 关于免疫反应问题。国外有研究者报道[28], 伴随KOA病情逐渐加剧, 此类患者的血液及滑膜中的免疫细胞 (CD8、CD4、NK等) 水平相应的显著增加。此外, 当前不少研究发现:中医学经典方药或单味药, 不但对免疫反应及炎性反应均有着较佳的双向调节效应, 可以诱导及促进MSCs进行定向分化, 而且可以借由micro-RNA介导的信号通路对相应的疾患实现干预作用[29]。在此类背景下, 采取何种措施对KOA不同分期的中西医防治干预进行细化研究, 将是后续工作的主攻方向。
 
小结
基于中医整体观与大健康理念, 本课题组提出:应循序进行中西医结合阶梯治疗, 并严格把握适应症, 灵活选用;阶梯治疗需不断优化治疗方案, 使疗效最大化;中医综合治疗疗效确切, 可贯穿全程。同时应该采取积极可行的措施把KOA不同分期中西医防治的干预优势统筹兼顾、并不断发掘蕴含其内的创新范式, 这将是下一阶段KOA深化研究重点关注的问题, 有待作进一步探讨。
 
来源:中华中医药杂志 作者:刘军 曾令烽 杨伟毅 梁桂洪 罗明辉 陈红云 郭达 潘建科 韩燕鸿 黄和涛 林炯同 侯森荣 欧爱华 梁伟雄

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