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热压伤术后瘢痕手功能障碍案

时间:2018-12-01 12:01 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

患者,男,42 岁。就诊日期:2017 年 4 月 14 日。

主诉:双上肢活动受限,右臂为甚 2 月余。现病史: 2017 年 2 月 7 日双上肢卷入温度约 90 °C 的机器中, 急诊以“双上肢热压伤”行“双上肢清创术,右手背 异体真皮覆盖术” ,随后行“双上肢清创植皮术,左 大腿取皮术” “双前臂清创植皮术,左大腿取皮术” 。 术后经康复治疗,双上肢功能恢复不明显,特来广东 省工伤康复医院就诊。刻下症:焦虑面容,双上肢僵 硬感,以右肘以下为甚,不能握匙、手指抓握,无法 自主进食(采用辅助餐具进食) ,洗脸及如厕等自理 的活动完成较差。烧伤康复专科评价:右前臂外侧、 右手背及左前臂内侧可见外伤植皮痕迹, 右肘部外侧 至手背掌指关节一狭长瘢痕增生,宽约 2 cm,呈灰 黑色,质硬。右肘关节、双腕关节、双手掌指关节、 各指间关节活动受限。

肌电图示:①右正中神经、桡 神经重度受损; ②左正中神经、 双侧尺神经部分受损; ③左桡神经轻度受损。右腕部处于掌屈 10°位,无 腕关节屈伸活动,瘢痕挛缩。

康复评定:独立生活活 动能力(FIM)量表评分 100 分(此量表总分 108~ 125 分为基本独立, 90~107 分为极轻度依赖, 72~ 89 分为轻度依赖,54~71 分为中度依赖,36~53 分为重 度依赖,19~35 分为极重度依赖) ;日常生活活动能 力(activities of daily living,ADL)的改良 Barthel 指数(MBI)量表评分 82 分(此量表正常总 分 100 分,60 分以上为生活基本自理,60~40 分为生 活需要帮助,40~20 分为生活依赖明显,20 分以下为 生活完全依赖) ;家务能力评定量表评分 10 分 (此 量表为广东省工伤康复医院试用的量表,满分 100 分,< 20 分为极重度受损) ;手功能评价:左上肢肘、 前臂腕手指活动均不同程度受限,对指:左手拇指可 与示指、中指、环指对指,左手拇指距离左小指 1.0 cm,握拳:左手示指、中指、环指、小指距离掌横纹 分别为 3.0、3.5、3.6、3.7 mm;左手臂温哥华瘢痕 评估量表:前臂瘢痕 M0V0-1H1P1(此量表包括对瘢痕 的色泽(M) 、 (V) 、 (H) 、 (P)进行评估,最高为 15 分,最低为 0 分,分数越高,说明瘢痕越重) 。右上肢 肘、前臂、腕、手指活动较左侧受限更明显,对指: 无法完成握拳,示指、中指、环指、指距离掌横纹距 离分别为 6.0、6.5、6.0、6.5 mm,右手臂温哥华瘢 痕评估量表:M1V1H1P1。 根据《浮针医学纲要》 [1] “患肌”的概念,运动 神经正常的情况下出现病理紧张的肌肉, 通过医者触 摸指下有“紧、僵、硬、滑”的感觉,相关活动范围 减小,时有乏力现象的肌肉即为患肌。双前臂除瘢痕 覆盖区以外,通过触诊,确认患肌为左掌屈肌群、腕 背伸肌群、旋转肌群、右肱桡肌、右腕背伸肌。

在距 离患肌 5~10 cm 的范围内选定进针点,局部常规消毒 后,选用 M 号浮针用进针器朝向患肌平刺进针,进 针深度 25~35 mm,尽量避免患者出现麻、胀、痛等 感觉,进针后进行皮下扫散,频率约 100 次/min,并 对患肌施加负荷(下称再灌注活动 [1] ) ,其动作包括 患者的抗阻活动及医者对患者的拉伸活动, 每次再灌 注活动持续10 s, 以患肌硬度变松软为度,一般2~ 3 次,嘱患者治疗后自行关节活动。

4 月 15 日二诊: 患者左前臂活动改善明显,左腕活动仍受限,距离腕 关节 2 cm 附近屈肌及伸肌皮肤绷紧,确定为患肌。 在距患肌约 5 cm 处于前臂屈侧朝向左腕屈肌、伸侧 朝向腕伸肌平刺进针, 予浮针皮下扫散配合腕屈曲及 背伸再灌注活动,治疗后患肌皮肤恢复正常硬度,左 腕关节活动大幅度提高;右腕关节僵直,维持在掌屈 10°位,虽可主动腕屈伸,因局部有挛缩,触摸腕关 节僵硬位置,目标患肌为距环腕关节 1 cm 的腕屈肌 及腕伸肌,在前臂距离患肌约 5 cm 的屈侧或伸侧平 刺进针皮下扫散,配合腕关节屈曲、背伸等再灌注活 动, 治疗后右腕关节屈伸角度明显, 嘱患者治疗后自 行活动。

4 月 18 日三诊:查左侧瘢痕外肌肉、右肱 桡肌均恢复正常硬度, 触诊确定目标患肌为右腕屈肌 (内关穴附近) ,在距患肌约 5 cm 处朝向腕屈肌平刺 进针,予皮下扫散,再灌注活动以医者拉伸及阻抗患 者右腕屈曲为主,持续 10 s 后放松,治疗后右侧瘢 痕覆盖以外肌肉硬度出现松软,右手由 10°背伸位 无活动变为可主动屈伸腕关节, 嘱患者治疗后自行关 节活动。

4 月 20 日四诊:查患者右拇指掌侧、背侧 仍有肌肉绷紧感,避开虎口挛缩的瘢痕,目标患肌为 右拇展肌、 拇指伸肌, 分别在腕关节附近距右拇展肌、 拇指伸肌 5 cm 处朝向患肌平刺进针,进行皮下扫散 及拇背伸、拇外展再灌注活动,治疗后拇指背伸、外 展角度增加。随后笔者分别用浮针治疗各指间肌、瘢 痕覆盖区的肌肉,包括各屈指肌、伸指肌,配合皮下 扫散及再灌注活动,隔日治疗 1 次,每周治疗 3 次, 至 5 月 24 日,共治疗 11 次,患者逐渐实现了用勺子 吃饭、用筷子吃饭、练习写字,并逐步写出端正的字 等一系列手功能的改变。5 月 24 日再次评估:FIM 评分 115 分,MBI 评分 93 分;家务能力评定 35 分。 手功能:左腕关节稍受限,左手能完成对指,不能完 成握实心拳,示指、中指、环指、小指距离掌横纹 1.5、2.0、1.5、1.0 mm,左手臂温哥华瘢痕评估量 表:M0V0H0P1;右上肢、前臂、腕、手指活动均不同 程度受限,示指、中指、环指、小指距离掌横纹 4.5、 4.0、3.8、3.0 mm,右手臂温哥华瘢痕评估量表: M1V1H0P0。

患者生活自理能力提高,且握力、对指功能改善, 双手的瘢痕变浅。 后因患者再治疗时手功能及关节活动 变化不明显, 触诊患手肌肉已无任何僵直紧张, 停止浮 针治疗。随访 2 个月,患者已能正常生活,回到家乡。 按语:浮针治疗的理论根基在于对肌肉解剖及功 能解剖的掌握, 浮针的 “患肌” 概念有两大临床特点:

(1)在运动中枢正常的患者相关肌肉放松情况下, 医生触摸该肌肉时医生指腹下有“紧、僵、硬、滑” 的感觉,患者局部有酸胀不适感;
(2)该肌肉的相关 活动范围减小, 时有乏力现象 [1] 。 本案患者右手从肘 部外侧至手背覆盖瘢痕, 无主动活动, 治疗师曾 预 测该患者右利手功能无法恢复,而采用浮针治疗 1 月余后手功能快速恢复,最终实现了吃饭、写字等重 要功能,生活质量极大改善。

热挤压伤常伴随瘢痕增生,严重影响手功能,常 规的康复治疗,多针对瘢痕的治疗,包括早期良姿位 摆放、被动活动、主动活动、支具治疗、压力治疗、 物理因子治疗、运动想象治疗、心理干预等方法 [2] , 如疗效不明显,则需进一步采取手术的方式。该病例 患手的关节活动障碍, 除覆盖在关节附近狭长的瘢痕 外,触诊前臂有大部僵直的患肌,对患手腕部关节活 动影响甚大。浮针避开瘢痕本身,通过皮下扫散和再 灌注活动,将僵直紧张的肌肉松解,解除对关节活动 的影响,快速改善了右手功能,因浮针金属管外有软 管保护, 作用于皮下层, 不接触神经、 肌腱、 血管等, 除偶尔出现皮下出血,无任何不良反应,是安全的疗 法,患者因此避免了再次手术。而患者经浮针松解患 肌之后,功能再无明显进步,也表明浮针解决的是基 于肌肉和筋膜原因引起的关节活动障碍, 至于肌电图 显示的神经损伤,在肌电图检查时因肌肉僵直受限, 存在误判的可能性。符仲华 [1] 认为,浮针通过挤压、 扫散、牵拉等,可引起皮下疏松结缔组织空间构型的 改变,通过反压电效应,改变细胞离子通道,调动人 体内在抗病机制,迅速缓解患肌,解除病痛。因为肌 肉紧张的快速消除,才进一步显示了病情的真相。浮 针对于放松患肌的即时性, 往往成为对疾病诊断性治 疗的一种重要手段。近几年浮针疗法不断进步,除皮 下扫散,又加入了再灌注活动的参与,同时在操作技 巧方面更注重患肌的概念 [3 - 4] ,对患肌的解除,要求 达到肌肉紧张到放松为操作是否到位的标准, 也进一 步显示了肌肉在治疗理念中的重要性, 通过再灌注活 动,使因肌肉紧张造成的缺血缺氧状态得到改善,从 而改善关节活动障碍。

本病例浮针治疗前后患手关节活动的即时变化, 提醒临床医生, 影响关节活动的重要因素可能是手术 或者瘢痕制动引起皮下肌肉的紧张、僵直,浮针是快 速改善的有效手段之一,值得推广。

来源:中国针灸 作者:黄辉霞 符仲华
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