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《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的论述

时间:2019-01-13 20:25 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

《伤寒杂病论》癥瘕积聚的辨治特色探析

癥瘕积聚是中医学的主要病证之一, 是指腹内 结块, 伴有或胀、 或痛、 或满、 或异常出血的一类病 证的统称 [1] 。 中医有关癥瘕积聚的记载最早见于《黄 帝内经》 , 如《灵枢·五变》曰: “皮肤薄而不泽, 肉 不坚而淖泽, 如此则肠胃恶, 恶则邪气留止, 积聚乃 伤。 脾胃之间, 寒温不次, 邪气稍至, 蓄积留止, 大 聚乃起” 。 《难经》亦有对癥瘕积聚的论述, 如《难 经· 五十五难》 曰: “积者, 阴气也, 其始发有常处, 其 痛不离其部, 上下有所终始, 左右有所穷处; 聚者, 阳气也, 其始发无根本, 上下无所留止, 其痛无常处, 谓之聚” , “癥者有形可征, 固定不移, 痛有定处; 瘕 者假聚成形, 聚散无常, 痛无定处” 。 而对于癥瘕积 聚的治疗方法, 《素问· 至真要大论》 则提出了 “坚者 削之” 、 “结者散之, 留者攻之” 的治疗原则。

张仲景在继承 《黄帝内经》 《难经》有关癥瘕积 聚论述的基础上, 对癥瘕积聚的具体证治有了进一 步的认识, 在 《伤寒杂病论》 中对癥瘕积聚的病因病 机、 临床表现、 辨治思路等方面都提出来自己独到的 见解, 对后世产生了深远的影响, 至今在临床上仍有 积极的指导作用。 笔者旨在对《伤寒杂病论》辨治癥 瘕积聚的学术思想进行进一步的探析, 以期为临床 辨治癥瘕积聚提供可行的思路和方法。

《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的论述

《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的内容散见于 《伤寒论》 《金匮要略》 相关条文中, 《伤寒论》 《金 匮要略》中提到的与癥瘕积聚相关的病证有称之为 “脏 (藏)结” 的, 有称之为 “癥瘕” 或 “癥” 的, 有称 之为 “积” 和 “聚” 的。 如, “脏(藏)结” 可见于《伤 寒论》第129条: “何谓藏结? 答曰: 如结胸状, 饮食如 故, 时时下利, 寸脉浮, 关脉小细沉紧, 名曰藏结。 舌 上白胎滑者, 难治” [2] 。 《伤寒论》第130条: “藏结无 阳证, 不往来寒热, 其人反静, 舌上胎滑者, 不可攻 也” [2] 。 《伤寒论》第167条: “病胁下素有痞, 连在脐 旁, 痛引少腹入阴筋者, 此名藏结, 死” [2] 。 由此可知, 脏(藏)结以胁下或腹部出现肿块、 疼痛为主症, 可 伴有神疲乏力、 恶寒下利、 苔白滑、 寸脉浮、 关脉细 小沉紧等症, 证属本虚标实 [3] 。

“癥瘕” 可见于《金匮要略· 妇人妊娠病脉证并 治》中 “妇人宿有癥病, 经断末及三月, 而得漏下不 止, 胎动在脐上者, 为癥痼害。 妊娠六月动者, 前三月 经水利时, 胎也。 下血者, 后断三月衃也。 所以血不止 者, 其癥不去故也, 当下其癥, 桂枝茯苓丸主之” [4] 。

《金匮要略·疟病脉证并治》 言: “病疟以月一日发, 当以十五日愈。 设不差, 当月尽解。 如其不差, 当云 何? 师曰: 此结为癥瘕, 名曰疟母, 急治之, 宜鳖甲煎 丸” [4] 。 从文中可见, 此处癥瘕指肝脾肿大或妇科腹 部盆腔肿瘤一类疾病, 其病机与瘀血痰浊、 气机阻滞 密切相关。

“积聚”可见于《金匮要略·五脏风寒积聚病 脉证并治第十一》 中 “积者, 脏病也, 终不移; 聚者, 腑病也, 发作有时, 展转痛移, 为可治” [4] 。这一条 张仲景提出了积聚的辨证要点及预后, 此说与《难 经· 五十五难》 之论颇有异曲同工之妙, 即积病属阴, 病在脏, 肿块固定不移, 痛有定处, 预后差; 聚病属 阳, 病在腑, 肿块或聚或散, 痛无定处, 预后较好。 总之, 张仲景在 《伤寒杂病论》 中对癥瘕积聚的 论述主要体现在两个方面: 一是论述了癥瘕积聚的 病因病机, 为正虚邪实、 气滞血瘀; 二是总结了癥瘕 积聚的临床特征, 是腹部可触及肿块, 伴有疼痛症 状, 并进一步阐明了积与聚的临床鉴别要点, 前者肿 块疼痛固定不移, 后者肿块疼痛或聚或散。

《伤寒杂病论》中癥瘕积聚的辨治思想

1. 本虚标实, 辨证施治 张仲景认为, 脏结多由 脏虚阳衰, 阴寒深结于脏发展而成。 证属正虚邪实之 候, 正虚涉及五脏六腑、 阴阳气血, 而以脏气虚衰为 主; 邪实则为寒邪凝聚、 气血郁滞、 瘀血阻滞。 其病 位以下焦肝肾为主, 涉及心、 肺、 脾、 胃等多个脏腑, 从而导致病情加剧复杂多变。 体征为胸胁硬满疼 痛, 尚能饮食, 或食欲不振, 时时下利, 甚则胁下有痞 块, 连在脐旁, 痛引少腹及阴部, 舌苔白滑、 寸脉浮而 无力, 关脉小细沉紧等 [3] 。

“癥属血病, 瘕属气病” , 张仲景认为癥瘕的主 要病因病机为正气不足、 瘀血内结、 气血衰少。 中医 认为, 气为血之帅, 血为气之母, 气行则血行, 气滞则 血行不畅而成瘀。 气滞血瘀, 瘀滞不通, 不通则痛, 日 久而成癥积。 气聚血凝, 积而成块。 癥瘕积聚日久, 损伤正气。 总之, 癥瘕积聚的基本病机以正气亏虚为 本, 瘀血内结为标, 临床须明辨虚实, 辨证施治 [5] 。

2. 痰瘀并治, 扶正祛邪 张仲景认为癥瘕积聚 多为痰瘀互结所致, 故治疗时常痰瘀并治 [5] 。 常用的 化痰中药在鳖甲煎丸中应用的有半夏、 厚朴、 石韦、 瞿麦、 桂枝、 射干等; 桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、 桂枝等。 尤其是桂枝一药在鳖甲煎丸、 桂枝茯苓丸两 方中都有应用, 桂枝虽然没有直接化痰的功效, 但中 医认为: “痰为阴邪, 非温不化” [6] 。 张仲景治疗癥瘕 积聚常用的活血化瘀中药有牡丹皮、 桃仁、 芍药、 大 黄等。 化痰中药与活血化瘀中药配伍同用, 是张仲景 治疗癥瘕积聚的常用方法。

张仲景认为, 癥瘕积聚病理特点为虚实夹杂、 虚多于实, 故在治疗时扶正祛邪并举, 扶正时兼以祛 邪, 攻邪之时不忘扶正, 始终注重顾护正气 [5] 。 张仲 景治疗癥瘕积聚应用活血化瘀化痰中药祛邪时, 常 常配伍扶助正气之中药, 以 “祛瘀不伤正, 扶正不留 瘀” 。 张仲景还指出, 癥病多为久病迁延, 且病情顽 固缠绵难治, 故临床治疗须从长计议; 久病多虚, 虚 则正气不足抗邪无力, 因此, 攻邪时顾护正气是非常 必要的。 张仲景治疗癥瘕积聚常用的扶正中药有人 参、 阿胶、 芍药、 茯苓、 鳖甲等。 旨在攻邪时不忘应用 益气健脾之品以扶正, 谨守病机, 照顾全局。

3. 攻补兼施, 中病即止 从张仲景治疗疟母 “急 治之下, 宜鳖甲煎丸” [4] 可知, 疟母一病未成之前本 以正虚为主, 疟母既成之后, 则正虚邪实、 瘀痰互结 成为其病机关键。 “急治之” 意在 “乘其未集而击之 也” , 以雷霆手段截断病情。 鳖甲煎丸全方中药虽有 23味之多, 但组方严谨, 寒热并用, 攻补兼施, 共奏 行气化瘀、 除痰消癥之效, 也是临床治疗其它癥积之 有效良方。 又如张仲景治疗妇人素有癥病之 “妇人 宿有癥病……为癥痼害……其癥不去故也, 当下其 癥, 桂枝茯苓丸主之” , 可知妇人之癥积内阻, 导致 阴血不能归经, 漏下不止, 须当机立断, 用桂枝茯苓 丸 “下其癥” 。

而对于脏(藏)结, 张仲景在描述时使用了 “难治、 不可攻、 死” 的语言, 而没有给予明确的治疗方 法和方药, 可知脏(藏)结为重症、 难治疗的急重证 候, 多由脏虚阳衰, 阴寒深结于脏发展而成。 证属正 虚邪实之候, 正虚涉及五脏六腑、 气血阴阳, 而以脏 气虚衰为主; 邪实则为寒邪凝聚、 气血郁滞、 脉络闭 阻。 其病位涉及一个或多个脏腑, 病情复杂, 临床症 状驳杂多变。 可知脏(藏)结一证正气大虚, 中阳衰 败, 虚寒尤甚, 攻补两难。 即便病情需要, 非攻不可, 在使用攻伐中药时也当审身形之强弱、 病情之轻重、 病势之缓急, 切不宜一味攻伐, 正所谓 “大积大聚, 衰其大半而止” 。

由此可见, 张仲景对癥瘕积聚的治疗有其独到 的思路和见解, 针对癥瘕初起, 邪实正未虚, 可用峻 药猛攻, 急下癥积, 以攻为主; 如癥瘕积聚迁延日久, 邪气未衰而正气已虚, 治疗当攻补兼施、 先补后攻、 中病即止。

4. 善用虫药, 缓中补虚 从《伤寒杂病论》中 张仲景对有关癥瘕积聚的描述, 如 “病胁下素有痞” ( 《伤寒论》第167条) , “当以十五日愈……当月尽 解。 如其不瘥” ( 《金匮要略·疟病脉证并治》 )以 及 “妇人宿有癥病, 经断末及三月……妊娠六月动 者……后断三月衃也” ( 《金匮要略·妇人妊娠病脉 证并治》 ) 等病证使用的 “素有、 十五日、 一月、 三月、 六月” 等时间概念可知, 癥瘕积聚病程较长, 不是 短期形成的。 久病必伤正, 虚实夹杂, 因此, 造成人 体正气渐虚, 在治疗时都加用了蜂房(炒) 、 鼠妇、 虫 (炒) 、 蜣螂等虫类药以行瘀, 有 “虫以动其瘀” 之意。 正如喻昌所言: “仲景施活人手眼, 以润剂润 其血之干, 以蠕动啖血之物行死血, 名之曰 ‘缓中 补虚’ ” [7] 。

5. 重视丸剂, 缓图消积 因癥瘕积聚病程迁延 日久, 虚实夹杂。 张仲景治疗癥瘕积聚在药物的剂 型选择上多用丸药, 如治疗疟母的鳖甲煎丸, 其方后 注云: 上二十三味为末, 取锻灶下灰一斗, 清酒一斛 五斗, 浸灰, 候酒尽一半, 着鳖甲于中, 煮令泛烂如 胶漆, 绞取汁, 纳诸药, 煎为丸, 如梧子大, 空心服七 丸, 日三服 [4] 。 治疗妇人癥瘕的桂枝茯苓丸, 其方后 注云: 上五味, 末之, 炼蜜为丸, 如兔屎大, 每日食前 服一丸, 不知, 加至三丸 [4] 。 尽管两方在药物组方配 伍方面药力峻猛, 但两方在剂型的选择上都用丸剂, 且丸药做成梧子大, 或兔屎大。 并且对服药方法也 有严格要求: 即从小剂量开始吞服, 并逐渐加大剂 量, 以知为度。 峻药丸服, 以达到缓图消积之目的。 针对脏(藏)结证正虚邪实, 阴寒之邪, 深伏于 里, 病入血脉, 胁下痞块连及脐旁, 痛引少腹入阴筋 等临床表现, 张仲景虽未给出具体治法及方药, 临床 可根据其病机特点, 以温里散寒、 破气散结之剂长期 坚持服用, 缓图消积, 或可转危为安。

“治之从缓, 不求速去” 是张仲景治疗癥瘕积 聚的主要方法。 所谓从缓, 包括两方面的含义: 其一 就是采用峻药丸服, “丸者, 缓也” , 以缓其药物峻猛 之性, 如药用鳖甲煎丸、 桂枝茯苓丸; 其二就是在服 药方法上从小剂量开始, 逐渐加量, 以求缓效, 如桂 枝茯苓丸 “如兔屎大, 每日食前服一丸” 即是 [8] 。 然而 张仲景之所以治之从缓, 并非无意求速, 实乃癥瘕积 聚之病机虚实夹杂, 病情变化多端, 欲扶正与驱邪 兼顾, 治必从缓。 其次, 就补虚而言, 癥瘕积聚多因 久病迁延累及它脏, 致脏腑虚弱, 欲补有形脏腑之虚 损, 则又必从缓。 治之从缓, 实乃治病求本之意。

小结

张仲景在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的相关 论述着墨虽然不多, 但是对癥瘕积聚的病因病机、 辨治思路、 立法方药均提出系统而较详细的论述, 立论精当有所创新, 提出了切合实际的辨证纲领和 治疗方法, 为临床辨治癥瘕积聚提供了可行的思路 和方法。 提示后学需学会 “管中窥豹” , 举一反三, 提高临床施辨能力, 方能得心应手, 游刃有余。 正如 《伤寒杂病论》开篇自序云: “为《伤寒杂病论》 , 合 十六卷。 虽未能尽愈诸病, 庶可以见病知源。 若能寻 余所集, 思过半矣” [2] 。 可见, 张仲景此书是提示后人 治病规矩的, 以此规矩应用于临床, 即可见微知著、 见病知源。 因此, 只要将张仲景辨治癥瘕积聚的思 想灵活运用于临床, 举一反三, 窥一斑而见全豹, 必 将取得良好的临床效果。

来源:中华中医药杂志 作者:阳国彬 刘松林 梅国强
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