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李志道教授冲门穴定位存异及临床应用

时间:2018-12-02 14:12 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

冲门穴首见于《针灸甲乙经》 ,然因其部位较隐 私,且靠近大动脉,故临床运用不多见,相关报道也 较少。李志道教授常以此穴治疗下肢肢体经络疾病, 疗效显著。但关于该穴的定位,各版教材描述均有所 不同 [1 - 4] ,参考时存在疑问,为提高该穴在不同情况下 的取穴精准性和临床疗效,特提出以下观点以供讨论。 1 对冲门穴定位的认识及取穴方法 李志道教授临床揣穴时通常先以体表解剖标志 作为参照,形成“三间三边”的取穴经验 [5] ,认为腧 穴的分布有其大致规律, 通常可以找到相关的体表标 志,如骨骼、肌肉、肌腱、血管、皮肤纹理等,在体 表标志不明确的时候再用骨度分寸补充, 同身寸误差 较大,且操作时不方便让患者自行比对,基于此,并 结合现代解剖学,李教授对冲门穴定位形成两种认 识: ①在腹股沟斜纹中的股动脉搏动处外侧 1 cm 处; ②在腹股沟斜纹上方,髂外动脉搏动处外侧 1 cm 处 (见图 1) 。两种定位方法以腹股沟斜纹和动脉搏动 作为体表标志,方便定位。

 冲门穴的两种定位方式
图 1 冲门穴的两种定位方式

1.1 股动脉说

针灸甲乙经》中冲门“在府舍下,横骨两端约 纹中动脉。 ” 《针灸大成》中冲门在“横骨两端约纹中 动脉,去腹中行各四寸半。 ”关于此处“约纹” ,张灿 玾在《针灸甲乙经校注》中注道: “本经称关节部大 横纹曰约纹,如本卷第三十四委中穴云‘在腘中央约 纹中’ 。 ”故认为此处“约纹”是腹股沟斜纹。 《经脉 图考》中有冲门“适当大腿缝中之纹端,以手切之动 脉应手”的描述,腹股沟斜纹中可触及非常明显的动 脉搏动,该动脉当为股动脉而非髂外动脉,股动脉于 腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉。 《针灸学》五 版教材 [1] 也认为是股动脉。该种定位方法中腹股沟 斜纹和股动脉都比较容易辨识,故较常用。

1.2 髂外动脉说

关于第二种定位, 《经脉图考》 卷三按: “少腹下尖, 自横骨上行,不可概用腹中分寸,当以太阴之冲门起, 自横骨两端以至阳明之气冲, 少阴之横骨, 至中行之曲 骨穴,通计折量,始得其准。 ” 《针灸甲乙经》中冲门也 被列在 “腹自期门直上直乳侠不容两傍各一寸五分下行 至冲门凡十四穴第二十二”的篇名中,从这个角度看, 冲门穴属于腹部穴位,定位应当在腹股沟韧带的上缘, 而此处的动脉则应该是髂外动脉, 与 《针灸学》 六版 [2] 、 七版教材 [3] 描述较接近,但按照《经脉图考》的说法, 骨度分寸应当依照身体的形态“通计折量” ,故冲门穴 距中线距离的值也需要商榷 [6] 。 笔者认为, 若按第二种 取穴方式, 该穴应当与足太阴脾经腹部的其他穴位同在 距中线 4 寸的位置。然该取穴法中“当约纹中”的概念 不明显, 且髂外动脉体表不易触及, 通常作为第一种取 穴法的替代或加强针感的补充方法。

“腹股沟斜纹”并非正式的解剖学名词,却是非 常重要的体表标志,不同的体位下位置有变化,腹股 沟斜纹在屈髋体位比较明显,但不方便操作,直刺时 进针角度需要改变, 而患者平卧时则股动脉搏动处比 较明显,故患者平卧时主要参考股动脉搏动。常见的 类似“腕背横纹” “腘横纹” “臀横纹” “腋后纹头” 等体表标志也十分模糊,个体差异大,但是这些体表 标志对部分腧穴的定位又十分重要, 所以需要更正式 描述的表面解剖标志来进行规范。

对于“动脉搏动外侧 1 cm”的定位主要是基于 临床取穴经验而确定的,当触及“搏动处”时,紧切 其外侧进针往往只有局部的酸胀感, 若想要放电式的 针感(刺中神经主干)传至相应部位,则通常在动脉 搏动处外 1 cm 处进针。

2 冲门穴临床运用

从现代解剖学角度解释, 两种定位的位置虽然有 所不同,但是髂外动脉与股动脉本属一支,外侧都有 股神经伴行,现代临床运用功效也相似。冲门穴历代 常用于腹痛疝气、崩漏带下病的治疗。李教授结合现 代解剖学,对传统腧穴主治进行发挥,将此穴的主治 范围扩大到治疗肢体经络疾病,如股神经痛、膝关节 病、痿证、中风软瘫期等,疗效显著。特从感觉和运 动障碍两方面举病案 2 则以供参考。

李志道教授冲门穴定位存异及临床应用

2.1 神经痛案

患者,男,68 岁,退休教师。初诊日期:2017 年 2 月 1 日。主诉:右侧大腿前侧疼痛 1 周。现病史: 1 周前无明显诱因出现右侧大腿前方放射性疼痛,右 侧腰部也时有疼痛,自行拔火罐、贴膏药未见好转, 遂就诊于李教授门诊。 现症: 大腿前侧股四头肌疼痛, 不能久立,稍行即痛,起坐屈膝用力时疼痛加重,屈 髋位疼痛减轻,夜晚健侧屈髋侧卧方能入睡,右侧膝 腱反射减弱,皮肤感觉较健侧过敏;纳可,寐欠安, 二便调,舌红、苔白,脉弦细。西医诊断:股神经痛; 中医诊断:痹症(经脉痹阻) 。治法:通经止痛。操 作: 押手寻找腹股沟斜纹中股动脉搏动, 其外侧 1 cm 处,以 0.25 mm×40 mm 毫针指切进针 30 mm 左右, 提插手法,并询问患者,以针感传至膝部疼痛部位为 度。配合“股九针”刺法 [7] ,留针 30 min;腰部取右 侧气海俞,采用 0.30 mm×75 mm 毫针直刺至横突深 度,提插手法,以刺中股神经针感放射至大腿为度, 留针 30 min,隔日 1 次。治疗 2 次后疼痛明显减轻, 可行走 500 m 以上。坚持治疗 1 周后症状消失。嘱患 者腰部防寒保暖,预防复发。

按语:从现代解剖学角度分析,股神经发出的数 条肌支分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌,其 皮支穿腹股沟韧带后分出数条皮支如股中间皮神经、 股内侧皮神经等, 主要支配大腿内侧和前面的皮肤感 觉传递。 患者做久立久行等股四头肌参与的活动则疼 痛加剧, 治疗时针对其相应部位的神经及其所支配的 肌肉进行针刺, 多为针刺与该经脉走行下伴行的神经 所出现的放电感,促进局部神经水肿的吸收,疏通局 部气血。 同时在股神经发出部位 (气海俞) 进行针刺, 冲门和气海俞都要求“气至病所” ,即《灵枢·九针 十二原》所谓: “刺之要,气至而有效。 ”针感须放射 至疼痛部位,同时配合“股九针”缓解屈膝疼痛。本 案例的配穴方法也常用于膝关节疼痛的治疗。 此外, 股神经往下分出人体最长的皮神经——隐 神经,隐神经沿途发出的分支布于膝关节、髌下、小 腿内侧面及胫骨内侧缘的皮肤, 传统经络学中对足太 阴脾经的循行描述与隐神经的走行十分接近, 《灵 枢·经脉》也有“是主脾所生病者……强立,股膝内 肿厥,足大指不用”的相关症状记载。治疗时,对于 感觉障碍疾患, 李教授常刺其神经干, 产生放电针感, 以针感传至疼痛部位为度。以第一种取穴方法针刺 冲门穴时,针尖略向下更容易刺中隐神经而得到此 针感。

腿部的疼痛经常容易被误诊为坐骨神经痛, 坐骨 神经痛常见腰痛,直腿抬高试验阳性,疼痛向大腿后 方放射,可沿胫神经放射至足心,或沿腓浅、腓深神 经经小腿外侧放射至足背。可与股神经痛、臀上皮神 经痛等并见或误诊,临床须仔细鉴别。可根据脊髓损 伤平面进行评估和诊断。

2.2 运动障碍案

患者,男,49 岁,个体户。初诊日期:2016 年 6 月 10 日。主诉:双下肢无力 2 年余。现病史:于 2012 年出现走路不稳,双腿肌张力增高不能跨步, 诊断为脊髓型颈椎病,行 C 2 ~C 6 脊髓减压术后左上肢 及双下肢不能活动,卧床 3 个月后逐渐恢复知觉,并 可以短暂行走,2014 年摔倒后再次双下肢无力,无 法行走,然未接受任何治疗,2016 年 3 月于李教授 门诊寻求针灸治疗。现症:双下肢无力,不能站立, 右下肢感觉微弱, 左下肢平躺时微屈髋位, 不能伸直, 强行伸直患侧大腿后侧及腰部有牵扯痛,纳可,寐欠 安,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细涩。西医诊断: 不完全性截瘫;中医诊断:痿证(脉络瘀阻) 。治法: 益气活血。操作:选用 0.25 mm×75 mm 毫针,押手 寻找股动脉搏动处, 在其外侧 1cm 处指切进针 30 mm 左右,提插手法,并询问患者,以针感到达大腿内前 方或沿腿内侧到达踝关节为度, 得气后将针深刺至股 骨小转子。配合“股九针” 、阳明经三合穴、腰部夹 脊穴平补平泻, 留针 30 min, 跪姿取伏兔、 股后五针, 不留针。一周 2 次。治疗 2 个月后,患者感觉大腿有 力,可扶床站立 10 min,4 个月后可独自站立,并缓 慢行走 50 m。

按语:股神经发出的肌支是支配大腿前侧肌肉 运动的主要神经,对于神经源性的下肢废用,李教 授也常刺激神经干及肌腹,通过被动刺激,兴奋支 配此区域的周围神经并通过反射弧兴奋支配该区域 的中枢,从而诱发被动反射或主动运动。通过刺激 相应部位的肌腹,能改善气血运行,防止萎废加重。 冲门穴针感可以沿隐神经到达足内踝,可改善患肢 感觉功能;深刺可刺中股骨小转子,该处为髂腰肌 的止点,可缓解髂腰肌痉挛导致的伸髋不利。李教 授认为跪姿取伏兔时,股四头肌处于收缩状态,更 有助于增强针感,有利于股四头肌控制膝关节,此 法还常用于治疗偏瘫患者的下肢软瘫状态,对恢复 下肢肌力有积极意义。同时配合传统“治痿独取阳 明”的思路,共奏扶正通络之功。感觉和运动障碍 可同时出现,治疗二者兼顾。

3 小结

腧穴定位是否准确决定了腧穴的治疗效果, 经过 一代代前辈的总结归纳, 而今的经络腧穴教科书或国 家标准定位已经被大多数学者接受并广泛用于教学 和临床,但是古典的经络腧穴学正在和当代学科(如 现代解剖、生理学等)不断融合,对经络腧穴的认识 也应当是一个发展的过程。在制订标准的时候,各学 者的认识也必然存在一些分歧, 故有必要提出来共同 商榷,促使该学科日臻完善。李教授承古创新,临床 经验丰富,对于一些经络腧穴的定位有其独到的见 解,在冲门穴的定位方面注重体表标志,并从神经的 感觉和运动功能方面发掘冲门穴的临床功用, 扩大了 该穴的治疗范围。

来源:中国针灸 作者:杨俊涛 于潇涵 李兰媛
Tag标签: 冲门穴(3)
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