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赵吉平教授运用透刺法的思路与方法

时间:2018-12-03 11:53 来源:RenTiXueWei.com 作者:人体穴位图

透刺法(penetration needling) ,中国生物医学文 献 数 据 库 ( CBM ) 主 题 词 表 称 “ 透 针 ” (point-through-point method, TE2.20.10.15.20.95.50) , 注释“属刺法;一针同时穿透两个或两个以上相邻穴 位或两条或两条以上相邻经脉” 。 《刺法灸法学》教材 称“透穴刺法” ,是“针刺时借助不同的针刺角度、 方向与深度的调整, 以达到一针透达两个或更多穴位 的针刺方法, 又称透穴或透刺” [1 - 2] 。 《中国针灸辞典》 定义为: “将针按一定方向透达某穴或某部。在四肢 内外侧或前后侧相对穴位间可直透, 各部上下或前后 相邻穴位间可斜透或沿皮透” [3] 。以“透刺”为主题 词检索中国期刊全文数据库 (CNKI) 自建库起至 2017 年 10 月的文献共 1975 条结果,应用范围较广,涉及 肢体关节痛证及内科杂病,但是,绝大多数为临床研 究,理论探讨仅 33 篇且近 5 年(2012 年 1 月至 2017 年 10 月)来尚不足 5 篇,呈现出理论探讨滞后于临 床实践的现象。

赵吉平教授是北京中医药大学东直门医院主任 医师、教授、博士研究生导师,首批“全国优秀中医 临床人才” ,北京市中医管理局“双百工程”指导老 师,从事临床、教学与科研 30 余年,立足传统理论, 传承名家杨甲三教授、姜揖君教授学术思想,倡导针 灸临床的辨证论治应当具有学科特点, 强调辨病位在 经络辨证中的核心作用 [4] , “理、法、方、穴、术” 一以贯之。 赵吉平教授认为, 尽管各版教材对透刺法概念的 具体表述不同,但共识性的是 3 个基本要素:取穴、 针具和刺法。 如何将透刺法更好地应用于临床? “穴” 和“术”只是最表浅的层面,应当在充分理解传统理 论(理)的基础上,对为何用及如何用(法)进行深 入探讨。笔者不揣浅陋,从基本概念入手,以 3 个基本 要素为纲, 分别从传统认识、 现代应用和导师的思路方 法 3 个层面展开,对透刺法的本义与外延加以探讨。

1 透刺法的理论源流及概念

透刺理论肇始于《灵枢·官针》十二刺之“直针 刺” “恢刺” ,五刺之“合谷刺” “输刺” ,是通过刺激 筋骨、分肉而治疗以拘挛痹痛为主要表现的疾患。透 穴之名始于《玉龙歌》 “偏正头风痛难医,丝竹金针 亦可施,沿皮向后透率谷,一针两穴世间稀” ,后世 医家对透刺处方、 操作解读发挥, 如明代杨继洲在 《针 灸大成》补充了多向透刺法,清代周树冬在《金针梅 花诗抄》总结透刺法特点为: “直者可贯斜可串,两 穴两经一针唤,用针虽少效用多,娴熟始能操胜算” 。 可见, 透刺法取穴呈 “以经为纲、 经上选穴” 的特点; 角度包括横透(沿皮透) 、斜透和直透 3 种,可以向 单一方向透,也可以一针多向透,突出“一针贯两穴 /经、取穴少、效应强”的特点,常用于疑难病症的 治疗。

近现代对透刺内涵趋于泛化,除却传统的毫针、 蟒针、芒针等,亦将头针、腕踝针、穴位埋线 [5] 等 特种针法纳入其中,治疗范围相应扩大,不仅是古书 中记载的头面肢体顽麻痹痛等外经病、 心腹气块结聚 等脏腑病,还结合现代医学,用于神经精神类疾病、 皮外科疾病、代谢病等。

透刺之“透” ,有穿通、通达、极度之义,可理 解为借助针体的贯穿使针刺效应发挥到极致, 引申为 凡针体定向穿透组织层次都可以归入透刺范畴, 不仅 用于有形实邪阻滞之证,也可用于气机不利之证;因 病位决定了取穴、角度和深度,故尤应重视层次病位 的辨识;方向和针具依刺激量而定。但多种微针系统 因其特有的理论体系、特定的分区穴线,治疗更强调 “对应性” ,不在本篇探讨范围内。

2 取穴:针对病位所在,基于腧穴主治规律 《灵枢·官针》曰: “合谷刺者……针于分肉之 间,以取肌痹” “输刺者……深内之至骨,以取骨痹” “恢刺者……恢筋急,以治筋痹” “直针刺者,引皮 乃刺之,以治寒气之浅者也” ,用于筋肉痹痛之患, 区别分肉、骨、筋、皮下不同层级,并不局限于经与 穴。 “一针二穴”提出后,后世医家对穴位处方多有 扩充, 《针灸大成》中补充了诸如小儿慢惊风取印堂 沿皮透左右攒竹、 偏头痛取风池横刺透风府等头面部 透刺;膝关节红肿疼痛取膝关透膝眼、腹痛伴胸胁胀 闷取间使透支沟等四肢部透刺。 《针方六集》中记载 脾寒取间使透支沟、腹痛兼有痞结取支沟透间使;鹤 膝风取阳陵泉和阴陵泉横针互透治疗等, 可谓将取穴 和透刺方向赋予特定效用。

现代透刺法以局部取穴为主,常选用交会穴 [6] , 逐渐形成相对固定的透穴处方,如中风取肩髃透臂 臑、合谷透劳宫等,面瘫取地仓透颊车、阳白透鱼腰 等 [7] 。但是,由于主要目的是“直达病所” ,有学者 认为不应拘泥于经脉腧穴, 穴位与非穴组织之间亦可 透刺 [8] 。 如盛灿若教授常用于面瘫恢复期及后遗症期 的“面三针”中,地仓下 1 寸透颊车(面瘫 1) 、太 阳穴下 1 寸透四白(面瘫 3) ,即根据肌肉走行透刺 以刺激邻近的眼轮匝肌、咀嚼肌及神经,促进面神经 及肌肉功能的恢复 [9] 。 可见, 结合现代解剖学知识的 透刺在传统的“气至病所”基础上,更突出了“针向 病所” 。 赵吉平教授在取穴方面, 强调对整体性和特殊性 的考量。

2.1 重视腧穴特异性

腧穴的特异性,不限于特定穴,还包括某些腧穴 特殊的治疗作用,如阴陵泉利湿、丰隆祛痰、大椎清 热又温阳(主要通过刺灸方法的不同来实现)等。古 籍中腧穴下附以主治病证,且比邻腧穴主治相近,穴 性可从其所治之病因病机入手加以归纳、察其异同。 从腧穴配伍角度来看, 透刺法主要有协同增效和 互为补充两方面作用。

(1)协同增效:多指本经腧穴之间的透刺,相 对分别针刺两穴,具有 1+1>2 的效应优势。如外关 与支沟同属手少阳三焦经腧穴, 外关为手少阳三焦经 的络穴、通于阳维脉,因此外可祛风解表、内可清降 三焦火热,中可枢转阳气、清宣少阳经经气 [10] ;支 沟为五输穴之经穴,五行属火, 《类经图翼》载: “凡 三焦相火炽盛及大便不通、胁肋疼痛者,俱宜泻之” , 故上可清热通窍、中能疏利三焦、下可降气通腑。外 关透支沟可以加强疏利三焦火热之效, 外关得支沟之 佐,增通降之功;支沟得外关之助,得宣解之效,因 此可用于上焦郁热兼腑气不通而见痤疮耳鸣、目赤 兼二便或经水不利之证。

(2)互为补充:多指异经透刺,包括表里经和 相邻经脉,由于不同经脉主治各有特点,通过透刺实 现经气互通,从而适应复杂病情,如内关与外关同为 络穴,分别属于主“脉”所生病的手厥阴心包经和主 “气”所生病的手少阳三焦经,前者偏于调血宁神, 后者偏于理气调升降,透刺可用于不寐、月经不调等 三焦血壅气滞之证。

2.2 强调刺激点的近治作用

从层次解剖来看, 外关与支沟穴下神经与肌肉大 致相同,二穴透刺可治疗腕臂拘挛痹痛,体现腧穴的 近治作用。但是,针刺刺激的部位都具有治疗局部病 痛的作用,并不局限于腧穴 [11] 。由此引申,透刺也 包括为达到“通透”而使针体穿透同一或相邻组织层 次的操作。如治疗外阴瘙痒,中极、水道穴向外阴部 横针透刺, 加强清热利湿之效, 且避免隐私部位暴露。 又如局部肌肉、筋膜疾患,针刺点和所透点可不拘于 腧穴,病痛所在即病位,直接在所属的筋膜、分肉之 间透刺以解结疏通。

在特定病理状态下,针感传导具有趋病性,对透 达点起到指向性作用,如直刺、深刺腰痛患者的秩边 穴, 针感多向下肢传导。 但是, 曾接诊 1 名女性患者, 腰部疼痛不敢仰,坐立不安,情绪焦躁,取俯卧位直 刺秩边后出现针刺感应向中下腹传导, 正与接诊时所 述腰痛加重时伴腹肌紧张, 甚则恶心干呕的症状相吻 合。因此,采用腰部阿是穴透刺同侧腹直肌,留针 10 余分钟,其疼痛及局部肌肉痉挛逐渐缓解,起针 后复取仰卧位,于腹部相关腧穴行直刺、浅刺,前后 同调,起针时症状即减之大半。

3 针具:针对病证特点,确定适宜刺激量

“工欲善其事必先利其器” ,古籍中对针具的阐 述却稍显不足。但是,透刺法萌芽、发展、成熟的过 程始终不离毫针刺法的指导, 可谓毫针刺法在实践中 根据需要而产生的特殊运用 [12] 。 现代研究者通过文献研究发现, 毫针是透刺法最 常用的针具,其次是长针,长针又分细长针(芒针) 和粗长针(蟒针、巨针) [7] 。合理选择针具是调控针 刺刺激量的第 1 步, 临床上用于疏导实邪时用粗针加 强刺激;用于调节气化时则用细针以平为期,具体包 括 3 个方面。

3.1 审虚实,重视局部病性

透刺法遵循“补虚泻实”的原则。针体接触面积 大,刺激的范围相对就广,针刺相同深度,针具的直 径越大,刺激量就越大 [13] 。从整体而言,虚证用细 针、实证用粗针。但对于慢性湿疹、神经性皮炎等局 部肥厚、角化的皮肤病,其病变局部与整体的虚实不 完全一致。对于此类病证,无论整体虚实,其局部因 气血瘀滞必然属实,实则泻之,应选用直径稍粗的针 具透刺。

3.2 辨病邪,区别调气调形

一般而言,器质性病变考虑有形实邪阻滞,选用 较粗的针具;而功能性疾病从气机失常考虑,选用较 细的针具。 《素问·阴阳应象大论》曰: “气伤痛,形 伤肿” ,胁肋胀痛因情志不舒者,可用直径 0.18 mm 的毫针由期门穴循肋间隙沿皮向外透刺以疏肝利气; 因手术所致者,选用直径为 0.25~0.30 mm 毫针在瘢 痕局部皮下组织透刺以松解粘连。

3.3 分病期,掌握病机转化

疾病常具有相对稳定的病理规律,不同病期具 有各自的病机特点,分病期有助于把握病位、病性 规律,有针对性地施治。如经筋痹痛,急性期局部 肌肉痉挛,用细针顺肌纤维方向在浅筋膜层透刺, 通过减少破皮次数而将局部刺激量降低,避免刺激 痉挛的肌肉;慢性期肌肉弹性下降,甚则出现筋结、 条索等有形病理产物,则用较粗毫针透刺,当针体 缓慢穿过肌肉层时可感觉到肌腹骤然弹指后松弛, 临床发现这种局部张力的降低对疼痛和拘紧感的缓 解效果显著。

因此,除了常规需考虑患者的形体、体质等因素 外,还应结合病位、病性、病期确定刺激量,兼顾不 同组织的坚韧、柔脆等物理性质合理选择针具。

4 刺法操作:充分考虑角度、深度与方向

4.1 角度与深度:以病变机体层次为依据

透刺的角度和深度直接决定了针体所在层次, 《素问·刺要论》明确指出“病有浮沉,刺有浅深” , 结合病位定深浅是透刺法操作的核心。 《针灸大成》 提到“沿皮透” “横刺透”等, 《金针梅花诗抄》提到 “斜透” “上下互透”等,均是结合穴位局部特点和 病位不同而采用横透、斜透、沿皮透、互透等不同透 刺方式。

现代主要按角度分直透、斜透、横透(平透)

3 类,有学者认为深刺透穴多用直透、斜透,而浅刺 透穴多用沿皮刺 [14] 。王雪苔教授将透刺分为沿皮透 穴法和沿间隙透穴法两种形式 [15] ,王乐亭教授则分 为进针后沿皮刺向目标穴位的“担法”和沿骨骼边缘 向对侧穴刺的“过梁针” [16] ,均是以针体所过的组织 层次为依据,但稍显笼统。通过解剖人体标本发现, 透刺时针体所过组织先后存在个体差异 [17 - 18] 。 有学者 认为, 透刺可能是通过刺激穴位下的躯体神经与血管壁 上的自主神经, 通过相联系的吻合支或汇合区起效 [19] 。

亦有学者认为, 经络的组织结构为包括疏松结缔组织 和脂肪组织在内的非特异性结缔组织, 穴位是筋膜上 接受刺激后可以产生较强生物信息的部位 [20] 。假说 种种,不外乎强调穿透层次的意义。 病位决定进针的角度和方向,但传统的“皮脉肉 筋骨”五体分层过于粗略,结合现代解剖学细化组织 层次尤为关键。

(1)外经病:以痛为腧,分析解剖层次 经筋病以 “痛” 为主要表现, 病机在于邪结于筋, 筋伤络阻,气血壅滞,不通则痛 [21] ,取穴遵循“以 痛为腧”取症状最突出部位(病位) ,但筋膜、肌肉、 韧带、关节囊乃至肌肉之浅深多有不同。如筋膜炎多 表现为病灶局部弥漫性钝痛, 层次病位在筋膜和浅层 肌肉之间;梨状肌综合征以臀部疼痛为主,可向下肢 放射,病位在深层的梨状肌。但“痛”非唯一表现, 如周围性面瘫基本病机是气血闭阻、经筋功能失调, 病位在面部阳明、少阳经筋, “经筋失调”在不同病 期内涵不同:急性期风邪留滞面部络脉,经气不畅导 致经筋功能失调,病位在络脉,故针尖破皮即可,不 必透刺; 后遗症期经筋发生实质性病变, 病位在经筋, 取阳白透鱼腰、地仓透颊车、巨髎透四白、颊车透大 迎,针体在浅筋膜层顺肌纤维走向穿行,斜行刺入损 伤肌束,通过加强收缩蛋白的组装、合成,促使损伤 肌肉结构和运动功能恢复 [22] 。 皮部病同理。慢性湿疹皮损区透刺时,针体应穿 行于皮下疏松结缔组织,既往研究 [23] 发现,对慢性 湿疹在皮损局部透刺较浅刺围针在短期止痒效果和 降低复发率方面均有明显优势。 操作要点在于针体推 进的过程中,押手示、中指指腹应时时感受针尖在皮 下的走行,以免刺破筋膜、深入肌肉。因此,外经病 透刺的要点不在于进针深浅, 而在于明确针尖穿过的 解剖层次,以便控制角度和深度。

(2)脏腑病:恢复气化,辨清在气在血 《素问·痹论》曰: “五脏有俞,六腑有合,循 脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也” ,对于脏 腑病,选取具有特异性调整脏腑、气血以恢复其正常 功能的穴位。 《难经·七十一难》曰: “针阳者,卧针 而刺之;刺阴者,先以左手摄按所针荥俞之处,气散 乃内针” ,病在表、在气、其性属阳者,常用横针透 或斜透,如不寐因肝胆火盛者,见唇红、鼻息热、白 睛似欲喷火, 以太冲横透行间, 清泻肝经火热; 在里、 在血、其性属阴者,先循按局部,使卫气暂离其处, 方可针刺直透阴部,如治疗不寐因心血不足、虚火上 炎者,见烦热、颧红、舌红瘦薄,先切按穴部再用细 针由太冲缓缓向下斜透涌泉,调阴和阳。

恢复气化看似抽象,实则不然。人体之气因运动 产生功能,进而发生物质与能量转化(气化) ,这是 对生命演化和调整的概括 [24] ,取手少阳三焦经腧穴任脉的上脘、中脘、下脘行透刺,针体在皮下组织 层穿行,旨在引导气机、调节气化。笔者认为,气化 和调的标志可类比小柴胡汤“上焦得通,津液得下, 胃气因和,身濈然汗出”的治疗效应,即物质各归其 所、各为所用。

4.2 方向:重视病理反应点切诊

透刺不拘于单一方向, 而且同一穴位不同方向透 刺功效可有不同, 甚至透刺两穴之先后不同疗效也有 差异 [18] 。对于外经病,常需刺入后施以一定的手法 向不同方向穿透、扫散,如《灵枢·官针》十二刺之 “恢刺” 、五刺之“合谷刺” ,以及《金针赋》中“苍 龟探穴” “青龙摆尾”等。 《灵枢·刺节真邪》 “用针 者,必先察其经络之实虚……一经上实下虚而不通 者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之, 此所谓解结也” ,强调了多向透刺的“解结”法必须 建立在切诊基础上。

现代研究认为, “合谷刺”是向两个方向的透刺, 而“苍龟探穴”是在此基础上的多向透刺 [25] ,主要 针对筋肉拘挛病证,在病位四周多向透刺,因慢性软 组织损伤使局部发生粘连、瘢痕、挛缩,进而缺血缺 氧,或压迫皮神经产生慢性疼痛,治疗关键在于“松 解” ,通过破坏、解除局部软组织的拘挛状态,达到 “松则不痛” [26] 。 透刺多维穿透的依据主要是症状与 病位的主从,首达主病灶之痛处或痛点,继而分别透 向累及之处,最后留针于主病灶 [27] 。有学者采用此 法,在激痛点用长针雀啄刺治疗腰 3 横突综合征,进 针时针体斜向下外侧,与骶棘肌、腰大肌等第 3 腰椎 附属肌群走行方向一致, 使针身运动轨迹集中在皮下 筋膜疏松组织 [28] 。

赵吉平教授在临床上强调切诊, 尤其是病理反应 处的范围及组织层次——小而深者用雀啄法、 大但是 局限在同一层次者用合谷刺法、大且涉及多层次者 (包括筋膜与肌层、不同肌肉层等)用“苍龟探穴” 法,所透之处一定是病灶始发点。曾治疗一带状疱疹 后遗神经痛的老年患者,其痛引腰脊、局部拘紧,从 外观仅一黄豆大小瘢痕,切按始觉其质韧根深,故从 瘢痕旁侧进针, 不断调整针体, 穿透坚韧的机化组织, 透向对侧,从而解除深层粘连结聚,患者当即感觉轻 松,其后痛未再作。有时,病位的暴露需体位配合, 如肩部筋肉损伤,有的因疼痛范围广泛,功能受限严 重, 难以指明痛点, 或肩关节自然状态下症状不明显, 但在一定位置时痛剧, 因此应辅助患者做肩关节各向 运动,找寻痛点,并根据针下感觉选择单向或多向透 刺操作。

总之, 透刺的方向取决于病位所在的体表及体内 位置, 体内的部分尤其应当明确涉及的组织层次和与 周围组织的关系,总以祛邪、疏通为旨。

5 小结

透刺法是临床常用刺法, 赵吉平教授经过长期的 临床实践和科研探索, 从透刺法的适应证、 针刺部位、 针具以及针刺的角度、深度、方向等方面归纳出系统 的思路和方法, 辨证阶段强调病性虚实与病位深浅的 辨识,尤其重视通过切诊对于层次病位的把握,论治 阶段应当以适宜的刺激量为指导,从辨到治,环环相 扣,将透刺法从单纯的操作性技术提升到理论层面, 提高临床的指导性。

来源:中国针灸 作者:侯学思 孙旖旎 王朋 郑媛媛 宋晓琳 白鹏 赵吉平
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